Plavec Goran

Dijagnostički značaj
tumorskih obeleživača (markera)
u diferencijalnoj dijagnostici
pleuralnih izliva

doktorska disertacija
Beograd 1996.

1. UVOD
2. FIZIOLOGIJA I ANATOMIJA PLUĆNE MARAMICE
	2.1. FIZIOLOGIJA PLUĆNE MARAMICE
	2.2. ANATOMIJA PLUĆNE MARAMICE
3. UZROCI NASTANKA PLEURALNIH IZLIVA
	3.1. TRANSUDATI
	3.2. EKSUDATI
		3.2.1. Maligni pleuralni izlivi
			3.2.1.1. Neposredni (direktni) mehanizmi kojim maligni tumori                  				uzrokuju pleuralni izlivi
			3.2.1.2.  Posredni (indirektni) mehanizmi kojim maligni tumori 					uzrokuju pleuralni izliv
		3.2.2. Nemaligni pleuralni izlivi
			3.2.2.1. Zapaljenjska oboljenja
			3.2.2.2. Plućni embolizam
			3.2.2.3. Oboljenja želudačno-crevnog sistema
			3.2.2.4. Sistemska oboljenja
			3.2.2.5. Pleuralni izliv kao reakcija na lekove
			3.2.2.6. Hematotorax
			3.2.2.7. Hilotoraks
			3.2.2.8. Redji pleuralni izlivi u različitim oboljenjima
4. KLINIČKE MANIFESTACIJE I DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI
	4.1. SIMPTOMI PLEURALNOG IZLIVA
		4.1.1. Pleuralni bol
		4.1.2. Neproduktivni kašalj
		4.1.3. Otežano disanje
	4.2. DIJAGNOSTIKA PLEURALNIH IZLIVA
		4.2.1. FIZIČKI PREGLED
			4.2.1.1. Inspekcija
			4.2.1.2. Palpacija
			4.2.1.3. Perkusija
			4.2.1.4. Auskultacija
		4.2.2. RADIOLOŠKO ISPITIVANJE
		4.2.3. TORAKOCENTEZA I UOBIČAJENI LABORATORIJSKI 					PREGLEDI PLEURALNOG IZLIVA
			4.2.3.1. Hemijska ispitivanja
			4.2.3.2. Imunološka ispitivanja
			4.2.3.3. Hematološka ispitivanja
			4.2.3.4. Bakteriološko ispitivanje
			4.2.3.5. Citološki pregled pleuralnog izliva 
		4.2.4. SLEPA BIOPSIJA PLEURE IGLOM
		4.2.5. TORAKOSKOPIJA
5. TUMORSKI OBELEŽIVAČI
6. RADNA HIPOTEZA
7. CILJEVI ISTRAŽIVANJA

8. BOLESNICI I METODI ISPITIVANJA
	8.1. BOLESNICI
	8.2. NAČINI ISPITIVANJA
		8.2.1. Torakocenteza
		8.2..2 Perkutana biopsija zidne pleure iglom
		8.2.3. Pleuroskopija
		8.2.4. Biohemijska ispitivanja pleuralnog izliva
			8.2.4.1. Belančevine
			8.2.4.2. Laktat dehidrogenaza 
			8.2.4.3. Glikoza
			8.2.4.4. Holesterol
		8.2.5. Citološki pregled pleuralnog izliva
		8.2.6. Bakteriološki pregled
		8.2.7. Patohistološki pregled
		8.2.8. Tumorski obeleživači
			8.2.8.1. Karcinoembrionalni antigen (CEA) 
			8.2.8.2. Karbohidratni antigen (CA 19-9) 
			8.2.8.3. Alfa fetoprotein (h-afp)
			8.2.8.4. Karbohidratni antigen 50 (CA 50)
			8.2.8.5. Neuron-specifična enolaza (NSE)
			8.2.8.6. Tkivni polipeptidni antigen (TPA)
			8.2.8.7. Sa tumorom asocirani tripsinski inhibitor (TATI)
	8.3. STATISTIČKA OBRADA
9. REZULTATI ISPITIVANJA
	9.1. DIFERENCIJALNI ĆELIJSKI SASTAV PLEURALNOG IZLIVA
        		9.1.1. Limfociti
		9.1.2. Monociti 
		9.1.3. Granulociti
		9.1.4. Eozinofili
	9.2. CITOLOŠKI I HISTOPATOLOŠKI NALAZI
	9.3. BIOHEMIJSKA ISPITIVANJA
		9.3.1. Holesterol
		9.3.2. Glikoza
		9.3.3. Baketriološki nalazi
	9.4. TUMORSKI OBELEŽIVAČI
		9.4.1. Karcinoembrionalni antigen
		9.4.2. Alfa fetoprotein
		9.4.3. Karbohidratni antigen 19-9
		9.4.4. Karbohidratni antigen 50
		9.4.5. Sa tumorom asocirani tripsinski inhibitor
		9.4.6. Neuronspecifična enolaza
		9.4.7. Tkivni polipeptidni antigen
10.  KOMENTAR DOBIJENIH REZULTATA
11. ZAKLJUČCI
     LITERATURA

PREGLED KORIŠĆENIH SKRAĆENICA

LDH       	laktat dehidrogenaza
RF           	reumatski faktor
ANA       	antinuklearna antitela
RA         	reumatoidni artritis
LE ćelije 	lupus ćelije
ADA      	adenozin deaminaza
SLE       	sistemski lupus eritematodes
MAb      	monoklonska antitela
PSA        	prostata specifični antigen
HGT      	horionski gonadotropin
CEA      	karcinoembrionalni antigen
AFP      	alfafetoprotein
TPA      	tkivni polipeptidni antigen
TAG     	tenessy antigen
NSE       	neuron-specifična enolaza
HPL       	humani placentni laktogen
PTH       	paratireoidni hormon
SP1       	beta1glikoprotein
CA 19-9  	karbohidratni antigen 19-9
CA 50    	karbohidratni antigen 50
TATI     	sa tumorom povezani tripsinski inhibitor
SĆKP   	sitnoćelijski karcinom pluća
NSĆKP 	nesitnoćelijski karcinom pluća
IAP      	imunosupresivni kiseli protein
CRP     	c-reaktivni protein
DĆS     	diferencijalni ćelijski sastav
SE        	senzitivnost (osetljivost)
SP        	specifičnost
PP        	pozitivna predvidljivost
NP        	negativna predvidljivost
RIA      	radioimunoesej
Sd        	standardna devijacija
I/S odnos	odnos vrednosti u pleuralnom izlivu i serumu
(S)          	u serumu
(I)           	u izlivu

1. UVOD

	Interesovanje lekara za oboljenja plućne maramice potiče od davnina. Izraz "pleuritis" postoji od vremena pre Hipokrata, a opisivao je stanje sa grudnim bolom i groznicom. Sam nastanak ove reči  od "pleura" (rebro) ukazuje da su stari Grci verovali da je oboljenje odnosno upala rebra uzrok ovim tegobama. Mada se o pražnjenju pleuranog izliva mogu naći zapisi još pre Hipokrata, bolje  razumevanje pleuritisa kao oboljenja serozne plućne ovojnice počinje tek sa prvim decenijama devetnaestog veka. Ono nastaje kao rezultat uporednih ispitivanja bolesti za života i autopsičkih nalaza Pinela i Laeneca.1,2. Kasnije tokom devetnaestog veka  znanja o oboljenjima plućne maramice, osobito onim upalnim, značajno su se uvećavala, jednakovremeno sa napretkom tehnike za evakuaciju tečnosti iz pleuralne šupljine. Instrumenti upotrebljavani u ranijim vekovima, (trokar) zamenjeni su iglama 3. Ove tehnike pružile su bolje mogućnosti za lečenje i sistematičnije ispitivanje pleuralne tečnosti.

	Veliki napredak predstavljalo je uvodjenje biohemijskog ispitivanja pleuralnog izliva koje je uveo Mehu4 u izlivima koje je vadio Potain3 . On je izvršio precizna merenja sadržaja soli, belančevina i fibrina u brojnim pleuralnim izlivima različitog porekla. Tada je na primer našao, da veće koncentracije belančevina u pleuralnoj tečnosti ukazuju na povoljniji tok bolesti.

	Uvodjenje bakterioloških ispitivanja u ovu oblast, poslednjih decenija prošlog veka, posebno Kohovo otkriće uzročnika tuberkuloze 1899. godine bilo je od velikog značaja. Sledeći veliki korak u razumevanju etiopatogeneze oboljenja plućne maramice (pleure) bila su citološka ispitivanja o kojima je pisao i prvi započeo Vidal5 . Uvodjenje torakoskopije radi kauterizacije pleuralnih sraslina pri lečenju plućne tuberkuloze arteficijelnim pneumotoraksom početkom tridesetih godina ovoga veka, značajno je proširilo i unapredilo dijagnostičke mogućnosti 6.

2. FIZIOLOGIJA I ANATOMIJA PLUĆNE MARAMICE

2.1. FIZIOLOGIJA PLUĆNE MARAMICE

	Kako su u poslednje vreme objavljeni brojni prikazi fiziologije plućne maramice, ovde će biti pomenuti samo najbitniji podaci 7,8,9,10.
	Plućna maramica je veoma dobro prokrvljena, odnosno kapilarizovana. Kapilarna mreža je gušća u poplućnici (viscelarna pleura), i kroz nju protiče krv plućnog krvotoka, dok je kapilarna mreža porebrice (parijetalna plera) nešto manje gistine i predstavlja periferni deo sistemskog krvotoka 7 ,8. Limfatički sudovni sistem plućnih ovojnica je isto tako opsežan i gust. Pretežno se nalazi u nižim delovima porebrice i medijastinalne pleure. Dijafragma ima takodje veoma gustu mrežu limfatičkih kapilara, kroz koju belančevine i čestice mogu prolaziti iz trbušne duplje u pleuru 9. Značajno je istaći da poplućnica ne učestvuje u limfatičkoj drenaži pleuralnog prostora.
	Kapilarna mreža krvotoka omogućava brz promet vode, malih molekula i jona, tako da se 30 do 75% materija izmeni u toku od jednog časa u pleuralnom prostoru10 
Absorpcija belančevina odvija se jedino preko limfatičke kapilarne mreže, ali brzinom oko deset puta manjom od one koja je potrebna za male molekule, i to samo u delu porebrice 11 .Čvrste čestice se eliminišu iz pleuralnog  prostora istim putem. 

	Gasovite materije se ne nakupljaju u pleuralnom prostoru zbog niskog ukupnog pritiska gasa u venskoj krvi. Pri nultoj nadmorskoj visini parcijalni pritisak gasova u venskoj krvi iznosi 706 mmHg ili 94 kPa (pO2=4 mmHg, pCO2=46 mmHg, pN2=573 mmHg, pH2O=47 mmHg), što je za 54 mmHg ili 7,2 kPa manje od atmosferskog. Pošto je parcijalni pritisak gasa u pleuralnom prostoru približno jednak atmosferskom, to postoji značajan gradijent od 54 mmHg koji podstiče upijanje gasa iz pleuralne šupljine. U pleuralnom prostoru je u svakom momentu prisutna mala količina tečnosti od oko 2 ml. Ova tečnost sadrži ćelijske elemente i to: mezotelnih ćelija 3%, monocita 55%, limfocita 10% i 30% neklasifikovanih ćelija. Pleuralna tečnost sadrži 15% belančevina sa koloidoosmotskim pritiskom od 0,8 kPa10. Stepen prometa tečnosti kroz pleuralnu šupljinu odredjen je:  
	a) razlikom (gradijentom) hidrostatskog pritiska
	b) razlikom (gradijentom) koloidoosmotskog pritiska
	c) pritiskom elastičnih sila pluća i
	d) tkivnom propustljivošću.
	Hidrostatski pritisak u kapilarima plućnog krvotoka iznosi 0,9 kPa i značajno je niži od hidrostatskog pritiska u kapilarima sistemske cirkulacije u porebrici (parijetalna pleura), koji iznosi 2,9 kPa. Hidrostatski pritisak u pleuralnoj tečnosti je zbog delovanja elastičnih sila pluća (koji iznosi  0,5 kPa ), niži od onog u oba kapilarna sistema. Koloidoosmotski pritisak plazme iznosi 3,4 kPa što, uz koloidoosmotski pritisak pleuralne tečnosti, čini gradijent od 2,8 kPa prema plazmi obe pleure. Prenos tečnosti kroz pojedine delove plućne maramice pokazuje međusobne razlike, zbog delovanja sile zemljine teže, koja uslovljava nastanak takozvanog apiko-bazalnog gradijenta od 0,8 kPa. Prosečan gradijent pritisaka je rezultanta svih činilaca, što omogućava promet tečnosti od parijetalne pleure prema pleuralnom prostoru i dalje prema poplućnici i plućnom krvotoku.

	Tečnost se može nakupiti u pleuralnom prostoru ukoliko se poremeti funkcionalna ravnoteža između sistemske i plućne cirkulacije. Ukoliko je hidrostatski pritisak u plućnoj i sistemskoj cirkulaciji, iznad koloidoosmotskog gradijenta krvi i pleure, tečnost će se nakupljati u pleuralnom prostoru ultrafiltracijom, kada nastaje transudat. Isti proces nastaje kada koloidoosmotski pritisak opadne u perifernoj krvi, što se dešava na primer u nefrotskom sindromu ili slabosti jetre. Ukoliko se koloidoosmotski pritisak u plućnoj maramici poveća, što nastaje kod povećanja propustljivosti kapilara pri zapaljenskom procesu, malignom obolejnju ili plućnom embolizmu, tečnost će zaostajati u pleuralnom prostoru kao eksudat. Za vreme zapaljenskih stanja absorpcija belančevina preko limfatičke mreže ostaje manje više nepromenjena 12.  

2.2. ANATOMIJA PLUĆNE MARAMICE
	
	Plućna maramica je serozna opna s dva lista, koja pokriva plućno tkivo, sredogruđe, prečagu i grudni koš. Ova struktura je podeljena na: porebricu (parijetalna pleura) i poplućnicu (visceralna pleura). Poplućnica pokriva plućno tkivo. Porebrica leži na unutrašnoj strani grudne duplje. Prema delovima koje pokriva deli se na: rebarnu (pleura costalis), sredogrudnu (pleura mediastinalis) i prečagnu poplućnicu (pleura diaphragmalis). Poplućnica i porebrica se susreću kod plućnog korena. Kod plućnog hilusa medijastinalna pleura je pomerena bočno prema korenu pluća. Iza plućnog korena pleura se pruža prema dole u obliku tankog udvostručenja (dulikature) poznatog kao plućni ligament.

3.UZROCI NASTANKA PLEURALNIH IZLIVA

	Izliv u pleuralnom prostoru se javlja u toku mnogih oboljenja i stanja i to najčešće kao njihova komplikacija (Tabela 1.). Ispitivanja su pokazala da čak 30-50% bolesnika sa zastojnom (kongestivnom) srčanom slabošću, malignim oboljenjem, zapaljenjem pluća i plućnim tromboembolijom imaju pleuralni izliv13. Ovim najčešćim oboljenjima treba posebno dodati i tuberkulozu, čija zastupljenost zavisi od epidemiloških okolnosti u odredjenim zemljama odnosno regionima sveta.

	Prvi korak u odredjivanju uzroka pleuralnog izliva jeste utvrđivanje prirode izliva odnosno da li se radi o eksudatu ili transudatu, zbog čega je odavno prihvaćeno grupisanje uzroka oboljenja pleuralnog izliva u dve grupe: transudate i eksudate.

3.1. TRANSUDATI 

	Medju uzrocima transudata veliku većinu (preko 90%), zauzima slabost srčanog mišića. U više od polovine ovih bolesnika mogu se naći klinički i radiološki znaci pleuralnog izliva.14  Ciroza jetre i nefrotski sindrom su najčešća oboljenja sa hipoproteinemijom u kojima se zbog poremećenog onkotskog pritiska stvara transudat u telesnim šupljinama. Pleuralni  izliv se znatno češće javlja ukoliko jednovremeno postoji i tečnost u trbušnoj duplji. U nešto više od 5% bolesnika sa cirozom jetre i pridruženim ascitom imaju i pleuralni izliv.15

Tabela br. 1

 	Zastojna srčana slabost			
 	Ciroza jetre			
 	Nefrotski sindrom			
 	Peritonealna dijaliza			
 	Glomerulonefritis			
 	Miksedem			
 	Plućni embolizam			
 	Sarkoidoza			

Uzroci transudativnih pleuralnih izliva
	Pojava transudata u pleuralnom prostoru objašnjava se prelaskom peritonelne tečnosti preko limfatičke mreže u pleuralnu šupljinu. Ovo je utvrđeno dokazivanjem veće koncentracije belančevina obeleženih radionukleidima u pleuralnoj tečnosti (prethodno datih intraperitonealno) nego u serumu.16 Pojava pneumotoraksa posle ubrizgavanja vazuduha u trbušnu duplju ukazuje na mogući prelaz ascitne tečnosti u pleuralni prostor kroz pore u dijafragmi.
	Obilni pleuralni izliv sa osobinama transudata može se pojaviti iznenada kao komplikacija u toku peritonealne dijalize. Izliv tada ima sve osobine dijalizata17. Pojava pleuralnog izliva je tada apsolutna indikacija za prekid ovog terapijskog postupka. Nakon prekida peritonealne dijalize izliv se u kratkom vremenskom periodu povlači17. Pleuralni izliv koji nastaje u Meigsovom sindromu (tumori jajnika udruženi sa pleuralnim izlivom) svrstavaju u grupu transudata. Medjutim, koncentracija belančevina je ovim izlivima preko 30 g/L, što bi ih po Light-ovim kriterijumima uvrstilo u eksudate.18  Mehanizam nastanka je verovatno isti kao i u bolesnika koji boluju od nefrotskog sindroma i ciroze jetre. Pleuralni izliv kao redak znak sarkoidoze takodje najčešće ima osobine transudata. Javlja se u oko 2 do 7% bolesnika, a koncentracija belančevina obično ne prelazi 25 g/L19, iako se opisuju i pojedini slučajevi sa većom koncentracijom20. Transudat u pleuralnom prostoru nastaje i u oko 50% bolesnika koji boluju od akutnog glomerulonefritisa; ovaj nalaz se objašnjava verovatnim porastom intravaskularnog pritiska. U oko 20% bolesnika sa plućnom tromboembolijom nastaje pleuralni izliv sa osobinama transudata. Uzrokovan je masovnim začepljenima plućnog krvotoka koja uzrokuju desnostranu srčanu slabost što vodi porastu pritiska u kapilarima parijetalne pleure.21

3.2. EKSUDATI

	Najčešći uzroci eksudativnog izliva u pleuralnom prostoru su zapaljenjski proces u plućima i plućnoj maramici (nespecifični ili tuberkulozni), maligno oboljenje pluća i plućni embolizam (Tabela 2). Učestalost ovih oboljenja je velika, i kako su često praćena izlivom, računa se da su zajedno uzrok eksudata u više od 80% slučajeva.

	3.2.1 MALIGNI PLEURALNI IZLIVI - Primarna maligna oboljenja plućne maramice (maligni  mezoteliomi) su retka oboljenja sa učestalošću u SAD i Velikoj Britaniji od 2.2/1 000 00022 , pa je njihovo učešće u nastanku ove vrste izliva mala u grupi malignih oboljenja. Kod dobroćudnih (benignih) mezotelioma,  učestalost nastanka pleuralnog izliva je znatno manja i iznosi samo 10%23. Nasuprot tome kod metastatskih oboljenja plućne maramice i medijastinalnih limfnih žlezda pojava izliva znatno je češća, i u pojedinim grupama ispitanika kreće se u rasponu od 42% do 77%24,25 .     

			Tabela br 2	
 	Neoplastične bolesti			
 	Infekcijske bolesti			
 	Plućni embolizam			
 	Želudačno crevna oboljenja			
 	Sistemska oboljenja			
 	Oboljenja uzrokovana lekovima			
 	Hematotoraks			
 	Hilotoraks			
 	Redji pleuralni izlivi u različitim oboljenjima			

Uzroci eksudativnih pleuralnih izliva

	U većini objavljenih istraživanja karcinom pluća je najčešći uzrok nastanku izliva (eksudata) u pleuralnom prostoru. Već pri otkrivanju zloćudnih neoplazmi pluća u 15% bolesnika postoji pleuralni izliv. Nadalje, u toku lečenja ovih bolesnika, u najmanje 50% slučajeva sa odmaklom bolesti nastaje pleuralni izliv26,27. Drugi po učestalosti uzrok malignih pleuralnih izliva je metastatski rak dojke. U 48% bolesnica sa diseminovanim rakom dojke otkriven je pleuralni izliv28. U 46% tih bolesnica nadjen je pleuralni izliv na autopsijama 29. Limfomi (uključujući i Hodgkin-ovu bolest), treći su uzrok po značaju u nastajanju malignih izliva u plućnoj maramici, i nastaje kod oko 15% ovih bolesnika. Pri tome je nužno istaći da nalazi autopsija nisu u saglasnosti sa kliničkim nalazima, jer se izliv otkriva u dvostruko većem broju slučajeva. U oko 75% slučajeva pleura nije patološki izmenjena, ali zato kod  3/4  tih bolesnika postoji zahvaćenost limfnih žlezdi hilusa pluća i sredogrudja30. Oko  2/3 izliva u bolesnika sa limfomima izliv je po svojim biohemijskim osobinama hilozan31. Karcinom jajnika je četvrti po učestalosti i on je uzrok u oko 4-7% svih metastatskih pleuralnih izliva32. Ostala maligna oboljenja, kao što su sarkomi, karcinom želuca i debelog creva, tela (uterusa) i grlića materice, gušterače, leukemije i drugo, zastupljeni su samo sa nekoliko procenata. U oko 6% malignih neoplazmi sa pleuralnim izlivom primarno ishodište ostaje neotkriveno. Inače, maligni tumori mogu uzrokovati pleuralni izliv posredno ili neposredno, na nekoliko različitih načina.
	3.2.1.1 NEPOSREDNI MEHANIZMI KOJIM MALIGNI TUMORI UZROKUJU PLEURALNI IZLIV  Neposredni (direktni) mehanizmi kojim maligni tumori uzrokuju pleuralni izliv su sledeći:
	a. Porast propustljivosti pleuralne površine U nekih bolesnika metastaze u pleuri povećavaju propustljivost površine plućne maramice, tako da više belančevina ulazi u pleuralni prostor nego što je  ona u stanju da ih resorbuje.  
	b. Začepljenost (obstrukcija) limfatičke mreže plućne maramice Smanjenje limfatičke drenaže može nastati preko dva različita mehanizma. Prvo, belančevine napuštaju pleuralni prostor preko sitnih otvora (stoma) limfnih sudova porebrice (parijetalne pleure), te neoplastične promene koje zatvaraju ove pore smanjuju prolaz belančevina33. Drugo, limfni sudovi porebrice uglavnom se prazne (dreniraju) preko medijastinalnih limfnih žlezdi. Stoga, zahvatanje limfnih žlezdi medijastinuma patološkim procesom dovodi do smanjenja limfnog prometa u pleuralnom prostoru.
          	c. Prekid glavnog limfnog suda (duktus thoracicus) - Maligna oboljenja mogu uzrokovati pleuralni izliv začepljenjem glavnog limfnog suda, u kom slučaju nastaje hilotoraks. U stvari, kod velike većine bolesnika sa hilotoraksom (ukoliko nije posledica povrede), nastaje zbog prekida protoka u glavnom limfnom sudu malignim oboljenjem; pri tome se ovakvi izlivi u plućnoj maramici otkrivaju u oko 75% bolesnika sa limfomima. 
	d. Začepljenje dušnica (bronhijalna obstrukcija) - Kada masa neoplazme zapuši glavnu dušničku granu ili manji bronh, plućno tkivo dalje od začepljenja  splasne (atelektaza). Preostali deo pluća mora kompenzatorno da se rastegne, dok se istostrani deo grudnog koša skuplja zbog nadoknade gubitka zapremine atelektatičnog pluća. U ovako nastalim okolnostima povećava se negativni pleuralni pritisak, što dovodi do povećanog nakupljanja tečnosti u pleuralnom prostoru34.
	e. Zahvaćenost nasrčnice (perikarda) - Spoljna vezivna ovojnica srca često biva zahvaćena metastatskim malignim tkivom. Zbog nastanka izliva u perikardu, u ovih bolesnika dolazi do povećanja hidrostatskog pritiska u sistemskoj i plućnoj cirkulaciji, a s tim i do pojave izliva u pleuralnom prostoru sa osobinama transudata.

	3.2.1.2 POSREDNI MEHANIZMI KOJIM MALIGNI TUMORI ZROKUJU PLEURALNI IZLIV- Indirektni mehanizmi kojim maligni tumori uzrokuju pleuralni izliv su sledeći:
	a. Hipoproteinemija - Mnogi bolesnici sa malignim oboljenjem su pothranjeni
sa znacima hipoproteinemije, što može biti uzrok nastanka transudata u pleuralnom prostoru.
	b. Pneumonitis posle začepljenja dušnica - Zapaljenje pluća dalje od potpunog zapušenja bronha može uzrokovati takođe nastanak pratećeg pleuralnog izliva.
	c. Plućni embolizam - Učestalost plućnog embolizma je značajno veća u bolesnika sa malignim oboljenjem, a plućna embolija može dovesti do nastanka pleuralnog izliva, o čemu će kasnije biti rečeno nešto više.
	d. Lečenje zračenjem - Pleuralni izliv može nastati kao komplikacija radijacione terapije grudnog koša, koje se najčešće kod lečenja malignih tumora pluća, dojke i limfnih žlezdi. Izliv sa osobinama eksudata nastaje u 5-6% bolesnika u kojih je  sprovodjena radijaciona terapija, javlja se nekoliko meseci nakon završenog lečenja, i može spontano nestati u oko polovine lečenih bolesnika35.

	3.2.2 NEMALIGNI PLEURALNI IZLIVI - Nemaligni pleuralni izlivi mogu nastati zbog zapaljenjskih oboljenja plućnog embolizma, oboljenja želudačno-crevnih sistema, sistemskih i nekih drugih redjih bolesti.
	3.2.2.1 ZAPALJENJSKA OBOLJENJA
	a. Izlivi u okolini zapaljenjskih ognjišta (parapneumonični izlivi ) - I pored savršenije antimikrobne terapije, bakterijska pneumonija je oboljenje značajnog morbiditeta i mortaliteta, čak i u zemljama visokog životnog standarda. U SAD se incidenca bakterijske pneumonije procenjuje na oko 1.2 miliona, sa procenjenim mortalitetom od oko 70 00036. Pleuralni izliv se javlja u oko 40% bolesnika sa upalom pluća37. Mortalitet je u ovoj grupi bolesnika značajno veći od grupe pacijenata samo sa znacima zapaljenja pluća38. Izliv se primenom specifične terapije povlači jednovremeno sa promenama u plućima, a u oko 10% bolesnika moraju se primeniti i agresivne tehnike radi njegovog uklanjanja (torakocenteza, toraksna drenaža37). Nastanak i razvoj parapneumoničnih izliva se može podeliti u tri faze. Prva, eksudativna faza, karakteriše se brzim nakupljanjem izliva u prostoru plućne maramice, kao odgovor na zapaljenjske promene u pleuri, na koju se proširio iz neposrednog pneumoničnog ognjišta. Propustljivost kapilara visceralne pleure je povećana. U izlivu se nalazi mali broj zapaljenskih ćelija, mala količina LDH, normalne koncentracije glukoze i normalne vrednosti pH36. Ukoliko se primeni odgovarajuće lečenje antibioticima, izliv se ne povećava. Medjutim, ukoliko lečenje izostane, bakterije iz pneumoničnog ognjišta dospevaju u pleuralnu tečnost i nastaje druga-fibroproduktivna faza. Količina izliva se povećava. U njemu se nalazi mnoštvo polimorfonukleara, bakterija i ćelijskog debrisa, a znatna količina fibrina prekriva oba lista plućne maramice da se zaustavi odnosno uspori širenje zapaljenjskog procesa. Koncentracija glikoze i vrednosti pH  progresivno opadaju, a novo LDH u izlivu značajno se povećava. U trećoj, organizacionoj fazi, u izliv dospevaju fibroblasti preko površine oba lista pleure stvarajući neelastičnu opnu, zvanu pleuralna kora. Ova neelastična pleuralna kora, obavija pluće i smanjuje njegovu propustljivost a time i stepen disanja. Količina tečnosti je smanjena, a ukoliko se bolesnik ne leči, ona se može spontano prazniti kroz zid grudnoga koša (empyema necesitatis), ili kroz pluće, kada nastaje bronhopleuralna fistula. Nužno je istaći da empijem može nastati i bez prethodnog zapaljenja pluća. Najčešće se ovo dešava jatrogeno posle torakocenteze u nesterilnim uslovima, kod prskanja (perforacije) jednjaka, a često i kod izliva izazvanih reumatskim oboljenjima38 39.
	b.Tuberkulozni pleuralni izlivi - Tuberkuloza je u mnogim delovima sveta često plućno oboljenje. Stoga ovo  oboljenje treba uvek imati na umu pri otkrivanju pleuralnog izliva, bilo da postoje patološke promene u plućima ili ne. Tuberkulozni pleuralni izliv nastaje širenjem infekcije iz subpleuralnog plućnog ognjišta ili hilusnih limfnih žlezda u pleuralni prostor40. Ukoliko ne postoje jasne radiološke promene na plućima, pleuritis je posledica primoinfekcije, koja mu je prethodila 3-6 meseci ranije. Tu čunjenicu su još pedesetih godina dokazali Stedec sa saradnicima41 pregledom i procenom  operativnih nalaza, našavši u više od 80% slučajeva udruženost pleuritisa sa sirastim (kazeoznim) tuberkuloznim ognjištima u plućima. U mnogim eksperimentalnim radovima in vivo, kojima je zaustavljeno stvaranje izliva davanjem antilimfocitarnog seruma, ukazano je na veliki značaj preosetljivosti organizma u patogenezi specifičnog pleuralnog izliva 42 43 . Ovi radovi  ukazuju da je reakcija preosetljivosti od nesumnjivog značaja i kod ljudi. Naime, većina kultura uzoraka izliva je ostala sterilna, ali prskanjem subpleuralnih žarišta u pleuralni prostor dospevaju belančevine poreklom od tuberkuznih bacila, koje izazivaju sekundarnu hipersenzitivnu imunološku reakciju. Nadalje, u mnogih bolesnika se na početku bolesti dobija negativna tuberkulinska kožna reakcija i pored postojanja preosetljivosti. Ovo se objašnjava supresijom specifično senzibilisanih cirkulišućih T limfocita od strane cirkulišućih adherentnih ćelija, kojih inače nema u pleuralnom izlivu44. Sve u svemu, očigledna je činjenica da postojeća preosetljivost povećava propustljivost pleuralnih kapilara za belančevine, čija povećana koncentracija uzrokuje nakupljanje tečnosti u pleuralnom prostoru45 . Postoji mišljenje da i limfna mreža u tome ima značajnu ulogu. Naime, imflamatorni proces ometa otvor na zidovima limfnih sudova zbog čega se belančevine, usled usporene absorpcije, nakupljaju u prostoru između listova plućnih maramica, čime se povećava količina pleuralne tečnosti a što je saglasno poznatom Starlingovom zakonu.
	c. Gjivična oboljenja - Infekcije pleure gljivicama su veoma retke tako da svaki otkriveni slučaj zaslužuje da bude detaljno ispitan i objavljen. U ranijem periodu najčešće se radilo o infekcijama gljivicama vrste Aspergilus fumigatus, što je bilo u vezi sa primenom veštačkog pneumotoraksa, kada je on bio jedan od glavnih metoda lečenja plućne tuberkuloze, i kada nisu bili retki slučajevi posledičnog nastanka specifičnih bronhopleuralnih fistula,  posebno posle hirurškog lečenja (resekcije pojedinih plućnih anatomskih jedinica)46 .Inače, u sistemskoj aspergilozi,  koja se javlja u bolesnika sa smanjenom imunološkom otpornošću, u retkom broju slučajeva pleuralni izliv se može inficirati aspergilusom. Pozitivni precipitinski test u pleuralnom izlivu kao i pozitivne kulture potvrđuju ovu dijagnozu47. Plućna blastomikoza je takodje praćena promenama na plućnoj maramici, kada može nastati ili izliv ili zadebljanje pleure, što se javlja u oko 30% bolesnika. U izlivu se redovno nalazi gljivica Blastomyces dermatitidis48. Perkutana biopsija plućne maramice otkriva nekazeinifikovani granulom, pa je potrebno, ovo, pri postavljanju konačne dijagnoze imati u vidu. Cryptococcus neoformans je gljivica koja živi u zemljištu, posebno u onom zagadjenom golubijim izmetom. Pleuralni izliv je veoma retka manifestacija kriptokokoze jer je do 1980 godine opisano je samo 30 bolesnika s ovim oboljenjem plućne maramice i pleuralnim izlivom49.
	Druge vrste gljivica, kao što su Coccidioides immitis ili Histoplasma capsulatum, su pretežno endemskog karaktera, pa je otkrivanje ovog oboljenja retko izvan staništa uzročnika. Aktinomikoza i Nokardioza, oboljenja izazvana filamentoznim bakterijama, ubrajaju se u gljivična oboljenja sa hroničnim tokom bolesti. Vrsta Actinomyces israeli se redovno nalazi u karioznim zubima i patološki izmenjenim krajnicima, pa infekcija pluća nastaje endogeno. Polovina bolesnika sa sistemskom aktinomikozom ima i pleuralni izliv, koji je ili čisti gnoj sa preovlađivanjem polimorfonukleara, ili je serozan s postojanjem limfocita a redje eozinofila 50,51. Nocardia asteroides sreće se kao uzročnik oportunističke infekcije filamentoznim bakterijama kod bolesnika sa urodjenom ili stečenom smanjenom imunološkom sposobnosti, ili kod bolesnika lečenih imunosupresivnim lekovima52 . Promene u plućima sreću se u 80% bolesnika, od kojih 20% imaju i pleuralni izliv, istih osobina kao i onaj u aktinomikozi53.
	d. Parazitske infekcije - Pojava i učestalost pojedinih parazitoza pluća najčešće zavisi od geografske rasprostranjenosti parazita, a pleuralni izliv je njihova retka klinička manifestacija. Najčešće se sreće u toku amebijaze, hidatidne bolesti i paragonimijaze.
	1.Amebijaza - Trofozoit, invazivni oblik entamebe histolitike, portnim sistemom dolazi do jetre gde, oslobadjajući citolitičke enzime, stvara apsces. Stvoreni apsces nadražajem dijafragme uzrokuje nastanak takozvanog simpatičkog pleuralnog izliva. Pored toga, apsces može da provali kroz dijafragmu u pleuralni prostor, kada ima boju čokolade, sadrži krv, raspadnuto i delom očuvano tkivo jetre54 55.
	2.Hidatidna bolest - Prelazni domaćin, čovek, zarazi se ingestijom jajima Echinoccocus granulosus-a, parazitske pljosnate gliste. U crevnom sistemu razvijaju se larve, koje najčešće krvotokom dospevaju u jetru i pluća, gde postepeno rastu;  klinički se bolest ispoljava znatno docnije. Pleuralni izliv može nastati ili prskanjem provaljivanjem hidatidne ciste iz jetre ili pluća u pleuralni prostor, ili, što je veoma retko, primarnim razmnožavanjem parazita u pleuri56 57. Nalaz skoleksa u izlivu, eozinofilija u perifernoj krvi kao i pozitivni test indirektne imunofluorescencije potvrdjuju postojanje bolesti.
	3.Paragonimijaza - Paragonimus westermani i Paragonimus myazakii su paraziti sa bogatim parazitskim životnim ciklusom. Ovi paraziti su endemski vezani za tropske predele jugoistočne Azije, a  čovek se inficira preko sistema za varenje, unosom mesa zaraženih kraba i jastoga, koji nose larve. Larva probija zid creva, peritoneum i dijafragmu i dospeva u pluća, gde se zadržava u malim bronhijama. Tu larva sazreva u odraslog metilja stvarajući do 10 000 jaja dnevno. Jaja pljuvačkom ili gutanjem preko želuca ili creva, dospevaju u spoljnu sredinu gde nastavljaju životni ciklus parazita58. Prolazak larve kroz pleuru i prodor u plućno tkivo klinički se ispoljava izrazitom zapaljenjskom reakcijom i stvaranjem čvorastih tvorevina koje sadrže metilje, jaja i eritrocite;  izliv nastaje u oko 30% bolesnika; izliv ima osobine eksudata s niskom koncentracijom šećera, kiselošću ispod 7.1, visokom koncentracijom LDH i  značajnim brojem eozinofila; nalaz jaja u sputumu ili stolici pouzdano potvrdjuje dijagnozu59.
	e. Infekcije virusima, Mikoplazmom pneumonije i Rikecijama -Zastupljenost virusnih infekcija u etiologiji pleuralnih izliva verovatno je mnogo češća, nego što se objavljuje jer je za pouzdanu dijagnozu potrebno dobijanje virusa ili dokazivanje povećanog titra antitela u serumu, što je retko moguće, samo u dobro opremljenim zdravstvenim ustanovama. Isto se može reći i za pleuropulmonalne promene nastale infekcijom mikoplazmama i rikecijama, koje zbog sličnih kliničkih osobina sa onim izazvanim virusima obrazuju posebnu kliničku grupu oboljenja tkz. atipične pneumonije. Pleuralni izliv se u sklopu atipičnih pneumonija javlja u oko 20% bolesnika. Obično je mali i može se dokazati samo na radiografiji u bočnom položaju (dekubitusu). Izliv ima osobine eksudata sa pretežnim postojanjem polimorfonuklearnih leukocita u akutnoj fazi bolesti, i neutrofilima u diferencijalnoj slici bele loze, u kasnijem toku bolesti60, 37. 
	3.2.2.2 PLUĆNI EMBOLIZAM - Plućni embolizam je sindrom koji se u bolesnika sa pleuralnim izlivom najčešće previdi, mada se po učestalosti oboljenja i činjenicu da se on javlja u 30-50% bolesnika, mogao očekivati znatno veći broj bolesnika sa izlivom zbog plućnih embolizma nego zbog bronhogenog karcinoma61 ,62 Pri svemu tome na osnovu rezultata objavljenih u velikim kliničkim istraživanjima, plućni embolizam, kao uzrok izliva javlja se  samo u oko 5% ispitanika.24
	Mehanizam nastanka pleuralnog izliva u plućnom embolizmu je dvojak. Prvo, nastala neprolaznost (obstrukcija) plućnog krvotoka dovodi do slabosti desnog srca, čime se povećava pritisak u kapilarima porebrice (parijetalne pleure). Na taj način nastaju uslovi za pojačano stvaranje pleuralne tečnosti (transudata) i njeno nakupljanje u pleuralnom prostoru. Drugi način je kada  zbog obstrukcije arterije, koja snabdeva krvlju odredjeno područje, nastaje ishemija, koja uzrokuje povećanu propustljivost kapilara pa veća količina belančevina i tečnosti dospeva u pleuralni prostor (eksudat). Pleuralni izliv izazvan plućnom embolijom ima osobine i eksudata i trasudata, bez posebnih biohemijskih ili citoloških osobina koje bi ih razlikovale od izliva drugog uzroka. Kako je i klinička slika kod velikog broja bolesnika nekarakteristična, trebalo bi u diferenijalnoj dijagnozi i plućni embolizam uzeti u obzir kod svakog bolesnika kod koga postoje simptomi koji ukazuju na tu mogućnost.
	3.2.2.3 OBOLJENJA ŽELUDAČNO-CREVNOG SISTEMA - Oboljenja gastrointestinalnog sistema ponekad su praćena pleuralnim izlivom.
	1.Akutno zapaljenje gušterače najčešće je abdominalno oboljenje sa pleuralnim izlivom. Učestalost izliva je oko 17%63 . Pretežno je jednostran i najčešće sa leve strane. Izliv nastaje na tri načina: a. Najčešće tako što izliv stvoren oko akutnog zapaljenja predje u pleuralni prostor kroz dijafragmu. Naime, zapaljenski eksudat bogat pankreasnim enzimima ulazi u limfotok dijafragme, a zatim i limfne sudove parijetalne pleure povećavajući njihovu propustljivost, što ubrzava stvaranje pleuralne tečnosti. Istovremeno i zapaljena dijafragma podstiče stvaranje izliva. b. Stvaranje pankreasno-pleuralne fistule kroz jednjačni ili aortni otvor u dijafragmi. c. Mehanizam, koji je inače redak odnosi se na prelazak tečnosti kroz defekte u strukturi prečage. U izlivu se nalaze značajne količine amilaze u preko 90% bolesnika, a povećanje ovog enzima znatno je veće nego u serumu. Koncentracije LDH su značajne, medjutim, povišena koncentracija amilaza u pleuralnom izlivu nije specifična osobina izliva u akutnom pankreatitisu, jer se može sresti kod  prskanja (ruptura) ezofagusa u pleuru kada nastaje delovanje amilaze poreklom iz pljuvačke. Navodi se da su vrednosti amilaze povećane i u oko 10% slučajeva izliva malignog porekla64 .
	2.Subfrenični apsces je akutno oboljenje koje predstavlja komplikaciju dijagnostičkih i hiruških postupaka u trbuhu, ili akutnih oboljenja kao što su perforacija želuca,  duodenuma, slepog creva, holecistitis, pankreatitis ili trauma, a učestalost mu je 1%. Pleuralni izliv se javlja u preko 80% obolelih sa subfreničnim apscesom 65 ,66 Verovatan način njegovog nastanka je usled povećanja propustljivosti kapilara dijafragmalne pleure pod uticajem zapaljenja dijafragme. Izliv ima osobine eksudata sa pretežnim postojanjem velikog broja polimorfonukleara, a patogene klice se izuetno retko dokazuju pozitivnim bakteriološkim kulturama.
	3.Apsces jetre je pracen pleuralnim izlivom u oko 20% bolesnika. Mehanizam nastanka izliva je isti kao onaj kod subfreničnog apscesa, i istovetnih je osobina. Na njega treba uvek misliti kada postoje stomačne tegobe sa bolom u predelu desnog subfrenijuma, jer je nelečeni subfrenični apsces smrtonosno oboljenje67.
	4.Prskanje zida jednjaka (perforacija) - Ovo stanje se retko sreće (u oko 0,17 - 0,70% bolesnika), a najčešće nastaje kao komplikacija nestručnog izvodjenja ezofagoskopije. Redje nastaje u toku plasiranja Blakemore-ove tube zbog veoma proširenih vena jednjaka. Takodje može nastati u traumi, gutanju stranih tela, kao i toku karcinoma jednjaka, želudačne intubacije ili operacija u grudnom košu. Kao posledica toga nastaje medijastinitis cemu sledi prodor u pleuru sa stvaranjem izliva sa često prisutnim nalazom  vazduha u pleuri. U izlivu se nalaze značajne količine amilaza iz sputuma, nizak pH i fragmenti hrane, epitelne ćelije na citološkom preparatu68,69
	5.Hiruški postupci u trbuhu -Učestalost (incidenca) malih pleuralnih izliva nakon stomačnih operacija je znatna, i sreće se u oko polovine operisanih bolesnika. Najčešće se sreće nakon splenektomije. Izliv je po pravilu eksudat i spontano se povlači70.
	6.Dijafragmalna hernija - Zavezanost (strangulacija) dijafragmalne hernije sa kliničkim znacima akutnog trbušnog oboljenja i bolom u levom ramenu, zbog nadražaja dijafragme, uzrokuje nastanak hemoragičnog pleuralnog izliva sa pretežnim postojanjem polimorfonuklearnih leukocita.
 	3.2.2.4. SISTEMSKA OBOLJENJA - Sistemska oboljenja mogu povremeno u toku svoje evolucije zahvatiti i plućnu maramicu, i biti komplikovana pleuralnim izlivom.
	1.Reumatoidni artritis je oboljenje kod koga se najčešće javlja pleuralni izliv (u oko 3,3% bolesnika). Na pleuri se  mogu videti zadebljanja sa čvorićima karakteristične gradje, sačinjena od palisadnih ćelija, limfocita i plazmocita sa fibrinoidnom nekrozom. Izliv ima osobine eksudata sa niskim koncentracijama glikoze, sniženim pH ispod 7,20, višestruko povećanim koncentracijama LDH, i malim količinama komplementa. Koncentracija holesterola je povećana, a mogu  se naći i holesterolski kristali, a reumatoidni faktor je pozitivan i približno je istih koncentracija kao onaj u serumu 71 Izliv se spontano povlači bez posledica, mada nije retko da se kod ovih bolesnika nadju i opsežne srasline.
	2.Sistemski eritemski lupus, spontani ili onaj izazvan lekovima, takodje relativno često zahvata pleuru. Neki autori su našli da 44% bolesnika ima promene na pleuri72. Biopsijom plućne maramice se inače retko nalaze karakteristična hematoksilinska telašca a dijagnostički je značajno ispitivanje izliva  imunofluorescenijom na prisustvo anti IgM, anti IgA i anti C3 antitela. Izliv je najčešće  obostran, a kada je jednostran  može i menjati stranu. U izlivu se ponekad mogu naći antinuklearna antitela, a nalaz LE ćelija zasigurno potvrdjuje dijagnozu73,74 . Vrednosti glikoze i LDH kao i pH su bez posebnog dijagnostičkog značaja.	I druga redja sistemska oboljenja kao što su Sjogren-ov sindrom, Wegener-ova granulomatoza, Imunoblastna limfadenopatija, sklerodermija i dr., mogu ponekad biti praćena i pleuralnim izlivom.  
	3.2.2.5. PLEURALNI IZLIV KAO REAKCIJA NA LEKOVE - Pleuralni izliv kao neželjena reakcija na lekove uvek je povezana  sa promenama u plućima. Zbog eozinofilije u izlivu i serumu i plućnim infiltratima svrstani su u grupu eozinofilnih pneumopatija. Najčešće se sreće u toku ili posle duže ili ponovljene upotrebe nitrofurantoina (Furadantin), široko upotrebljavanog uroantiseptika. Mehanizam nastanka pleuropulmonalnih promena nije jasan. Dalje, Dantrolen (Dantrium) mišićni relaksans, koji se koristi u lečenju spastičkih neuroloških oboljenja, veoma je slične hemijske strukture kao i furadantin, a objavljeni izveštaji o lečenju ovim lekom ukazuju na relativno čestu pojavu pleuralnog izliva u ovih bolesnika75 I u toku lečenja nekim imunosupresivnim lekovima promene u plućima nisu retke. Tako je u toku lečenja Metotreksatom Walden  našao da oko 5% bolesnika ima pleuralne promene sa izlivom76
	3.2.2.6. HEMATOTORAX - Po definiciji, hematotorax je postojanje značajne količine krvi u pleuralnom prostoru odnosno izliv krvavog izgleda čiji je hematokrit veći od 50% onoga u perifernoj krvi. Nastaje najčešće kao komplikacija prodornih (penetrantnih) i tupih (nepenetrantnih) povreda grudnoga koša. Posebno se izdvaja jatrogena povreda velikih krvnih sudova pri uvodjenju katetera u jugularnu ili subklavijalnu arteriju, ili pri izvodjenju translumbalne aortografije. Netraumatski hematotoraks se najčešće javlja u toku razvoja malignog oboljenja u pleuri, u toku razvoja plućnog embolizma i pri sprovodjenju njegovog lečenja antikoagulantnim lekovima. Opisan je i hematotoraks kao redja komplikacija nekih oboljenja kao što su hemofilija, trombocitopenija, intratorakalna endometrioza, bronhopulmonalna sekvestracija  ili pri nastanku spontanog pneumotoraksa. Uvek prati prskanje (rupturu) velikih krvnih sudova i arterijsko venskih fistula. U nekih bolesnika i pored primene dijagnostičko-terapijske torakotomije, uzrok krvavog izliva ostaje nejasan.77,78,79 
	3.2.2.7. HILOTORAKS  - Kada je pleuralni izliv mlečnog izgleda ili zamućen posle centrifugiraja, skoro uvek je to zbog izliva hilozne tečnosti ili postojanja značajne koncentracije lipida u izlivu. Veća količina masti nakuplja se u pleuralnom prostoru na dva načina: prvo, kada je glavni limfni sud (duktus thoracicus) prekinut iz njega izliva sadržaj i nastaje hilotoraks; drugo, u izlivima koji dugo traju mogu se nakupiti veće količine holesterola ili lecitinsko globulinskih kompleksa, te nastaje hiliformni izliv odnosno tzv. pseudohilotoraks. Maligni limfom je najčešći uzrok hilotoraksa, a potom dolazi oštećenje u vezi operacije na srcu ili plućima, ili povrede vrata vatrenim ili hladnim oružjem. Opisani su i drugi retki uzroci hilotoraksa, kao što su paragonimijaza, limfangitis torakalnog duktusa, aneurizma ali i kašalj i/ili štucanje posle masnog obilnog obroka80,81 . Pseudohilotoraks nastaje u hroničnim izlivima koji prosečno traju oko 5 godina, većinom u bolesnika koji su prvobitno bolovali od tuberkuloze ili reumatske bolesti. Izliv je ograničen (inkapsuliran) obilnim priraslicama. Razlikovanje hilotoraksa i pseudohilotoraksa nije klinički ni laboratorijski problem.
	3.2.2.8. REDJI PLEURALNI IZLIVI U RAZLIČITIM OBOLJENJIMA -Oboljenja koja su redje komplikovana pleuralnim izlivom (obično sa osobinama eksudata) svrstana su u zajedničku grupu. U ovu gupu spadaju već pomenuta sarkoidoza i Meigs-ov sindrom, i redja oboljenja i patološka stanja kao što su azbestoza pleure, električni udar ili sindrom žutih noktiju. Dijagnostički je značajna pojava pleuralnog izliva u sindromu posle infarkta srčanog mišića i posle perikardiektomije (Dreslerov sindrom) jer 68% bolesnika sa ovim sindromom ima pleuralni izliv. Izliv je obično mali, i u 2/3 slučajeva obostran, a kada je jednostran skoro po pravilu je levostran. Izliv ima sve osobine eksudata, normalni pH i normalnu koncentraciju šećera.82 U ovu grupu ubrajaju se pleuralni izlivi nastali kao komplikacija terapije zračenjem  malignih oboljenja grudnoga koša, o čemu je bilo reči u odeljku o posrednim uzrocima i mehanizmima nastanka izliva u toku razvoja i lečenja malignih neoplazmi  pluća.

4. KLINIČKE MANIFESTACIJE I DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI

	Već sam klinički i rentgenski pregled nedvosmisleno ukazuju na postojanje izliva u pleuralnom prostoru. Kliničaru tada ostaje da učini niz postupaka za utvrdjivanje etiologije da bi pravilno pristupio lečenju. Do sada su široko u literaturi opisani, sistematizovani i kritički procenjeni biohemijski, citološki kao i agresivni dijagnozni postupci.

4.1. SIMPTOMI PLEURALNOG IZLIVA

	Simptomi kod bolesnika s pleuralnim izlivom pre svega su uslovljeni patološkim procesom koji ga je izazvao, pri čemu mnogi nemaju tegoba. Smetnje su direktno vezane za pleuralni izliv i nastaju zbog zahvaćenosti pleure, ometanja disajne funkcije pluća ili poremećene razmene gasova.
	4.1.1. Pleuralni bol - Prisustvo pleuralnog bola ukazuje da je verovatno parijetalna pleura zahvaćena patološkim procesom, i da bolesnik ima eksudativni pleuralni izliv. Bol je lokalizovan i prostorno se poklapa sa zahvaćenim delom pleure. Povremeno, bol se širi u trbuh, zato što se medjurebarni živci pružaju i u tu oblast. Obzirom da je dijafragmalni deo pleure snabdeven vlaknima freničnog živca, bol se prilikom zahvatanja ovog dela pleure projektuje u istostrano rame.  
	4.1.2. Neproduktivni kašalj - Mehanizam neproduktivnog kašlja nije jasan; pretpostavlja se da je nastao zbog inflamacije pleure, zbog pritiska na plućno tkivo odn. podražaja refleksa kašlja.
	4.1.3. Otežano disanje - Manji pleuralni izlivi nemaju značajniji uticaj na plućnu funkciju. Veći i veliki pleuralni izlivi značajno smanjuju plućne volumene i uzrokuju različiti stepen otežanog disanja (dispnee). Parcijalni pritisak gasova u arterijskoj krvi obično nije izmenjen, pa čak i kada je ceo hemitoraks ispunjen tečnošću, zbog refleksnog smanjenja prokrvljenosti neventilisanog pluća. 

		4.2. DIJAGNOSTIKA PLEURALNIH IZLIVA - Otkrivanje postojanja pleuralnog izliva, uzroka njegovog nastanka i osobina vrši se na osnovu fizičkog pregleda radiološkog ispitivanja biohemijskog, citološkog i bakteriološkog pregleda pleuralnog puktata i histopatološkog pregleda plućne maramice.

	4.2.1. FIZIČKI PREGLED - Fizički pregled podrazumeva dijagnostičku inspekciju bolesnika uz palpaciju perkusiju i auskultaciju grudnog koša. 
	4.2.1.1. Inspekcija grudnog koša - U većine bolesnika sa pleuralnim izlivom obe strane grudnog koša su jednake po veličini, a medjurebarni prostori su normalni. U slučajevima većeg pleuralnog izliva grudni koš nad obolelom stranom je veći, širi zbog povećanog pritiska u pleuralnom prostoru, a medjurebarni prostori su zaravnjeni ili ispupčeni. 
	4.2.1.2. Palpacija - Palpacija grudnoga koša je korisna metoda za odredjivanje granice pleuralnog izliva. Naime, nad mestom gde pleuralni izliv razdvaja pluće od zida grudnoga koša taktilni fremitus je odsutan ili izmenjen. Nadalje, nepostojanje udara srčanog vrha (iktusa), ukazuje na veći pleuralni izliv u levom hemitoraksu.
	4.2.1.3. Perkusija - Preporučuje se laka perkusija, jer pri jačoj, nad tanjim izlivom ton ostaje nepromenjen; iznad pleuralnog izliva perkutorni ton je smanjen ili tup.
	4.2.1.4. Auskultacija - Nad pleuralnim izlivom auskultacija karakteristično otkriva smanjeni ili odsutan disajni šum. Iznad gornje granice izliva, disajni šum može biti pojačan. Ovaj fenomen nastaje zbog pojačane sprovodljivosti zvuka kroz delimično atelektatične delove pluća neposredno uz pleuralni izliv.

	4.2.2. RADIOLOŠKO ISPITIVANJE - Pri pregledu bolesnika u uspravnom položaju, tečnost se prvo nakuplja u prostoru izmedju donje površine pluća i dijafragme i mada je njena količina mala (do 75ml) ostaje u tom položaju i ne ispunjava kostofrenične sinuse. U slučaju većeg izliva tečnost prvo ispunjava zadnji sinus, što se vidi na bočnoj radiografiji. Još veća količina tečnosti u  pleuralnom prostoru ispunjava i bočni sinus na posteroanteriornoj radiografiji. Kod velikog izliva (preko 500 ml.)  ivica dijafragme se ne uočava, a granica tečnosti i pluća ima tipičan konveksan nivo povijen nadole.
	Iz za sada nepoznatih razloga, značajna količina pleuralnog izliva može ostati u infrapulmonalnom prostoru, bez izlivanja u kostofrenične sinuse. Ovakav izliv se naziva infra ili subpulmonalni pleuralni izliv. Karakteriše ga više podignuta dijafragma, čija je kupola postavljena više u polje. Ukoliko je ovakav izliv sa leve strane, razmak izmedju pluća i želudačnog mehura je veći od 2 cm.
	Pri pregledu ili snimanju  bolesnika u ležećem položaju, zbog delovanja sile zemljine teže, izliv se razliva u zadnje delove grudne duplje. U ovom položaju debljina izliva je manja pa se jasno ne može uočiti na radiografiji. Karakteristična je smanjena prozračnost cele polovine grudnog koša.
	Patološki izmenjeni delovi plućnog tkiva imaju pojačanu retraktilnost, pa je ispod njih nakupljanje izliva najveće, a rengenski nalaz je atipičan, te se ovi izlivi u radiološkom smislu tako i zovu, a svojim izgledom ukazuje na oboljenje pleure i pluća istovremeno.
	Pleuralni izliv može biti ograničen, učauren pleuralnim priraslicama izmedju parijetalne i visceralne pleure, ili u naborima izmedju režnjeva, i ima karakterističan izgled latiničnog slova "D", čiji je konveksitet okrenut prema plućnom parenhimu. Inkapsuliran izliv u fisurama ima karakterističan izgled bikonveksnog sočiva, skoro uvek ukazuje na srčanu slabost, i naziva se pseudotumor ili nestajući tumor. Na radioskopiji prilikom disanja menja mu se konveksnost ivica.
	Od dodatnih radioloških ispitivanja značajna je radiografija u lateralnom bočnom položaju (dekubitusu),  koja se  koristi kada se sumnja da postoji manji pleuralni izliv ili kada je on smešten pod pleurom (subpleuralno). U ovom položaju tečnost se pod silom zemljine teže sliva uz bočni zid grudnog koša. Uočava se jasna horizontalna granica izmedju donjeg dela pluća i zida grudnog koša. Light je utvrdio da razmak izmedju zida i pluća manji od 10 mm ukazuje za veoma mali izliv, kada ne treba raditi torakocentezu83.
	I kompjuterizovana tomografija grudnoga koša otkriva pleuralni izliv pomoću koeficijenta gustine, mada se samo u tu svrhu ne koristi zbog svoje cene. Takodje smatra se pouzdanim i ultrazvučni pregled grudnog koša, posebno za otkrivanje malih i inkapsuliranih pleuralnih izliva, kao i za odredjivanje pogodnog mesta za torakocentezu84. 

	4.2.3. TORAKOCENTEZA I UOBIČAJENI LABORATORIJSKI PREGLEDI PLEURALNOG IZLIVA - 	Nakupljanje klinički dokazivog, i na radiografiji u bočnom dekubitusu većeg od 10 mm pleuralnog izliva, indikuje dijagnostičku torakocentezu. Dobijeni sadržaj se zatim upućuje na hemijsko, imunološko, hematološko, bakteriološko i citološko ispitivanje.

	4.2.3.1. Hemijska ispitivanja 
	a. belančevina - Dugo godina je u kliničkoj praksi koncentracija belančevina u pleuralnom izlivu od 30 g/L korišćena kao granična vrednost za razlikovanje eksudata od transudata. Medjutim, koristeći se samo ovim kriterijumom, oko 10% transudata ostaje pogrešno klasifikovano85. Light je sa saradnicima nakon višegodišnjeg ispitivanja utvrdio da vrednost koncentracija belančevina u pleuralnom izlivu podeljena sa vrednošću koncentracije u serumu, predstavlja značajno mnogo pouzdaniji pokazatelj i merilo za razlikovanje eksudata od transudata. Veća vrednost od 0,5 ukazuje na eksudat. Treba napomenuti da istovremeno elektroforetsko ispitivanje proteina u izlivu i serumu, kao ni odredjivanje frakcija imunoglobulina nema dijagnostičku vrednost86 
	b. dehidrogenaze mlečne kiseline (LDH) -  Iako su početna ispitivanja ukazivala da povećane vrednosti LDH  postoje samo u malignim pleuralnim izlivima, kasnija saznanja  pokazuju da je LDH povećan u većine eksudativnih izliva bez obzira na poreklo i da ne može služiti za razlikovanje transudata od eksudata85. Inače može se reći da je LDH dobar pokazatelj postojanja zapaljenja pleure: što je veća upala to je veća koncentracija LDH u pleuralnom izlivu. Tako, vrednosti ovog enzima u izlivu veće od 1.000 J/L ukazuju na komplikovanje parapneumoničnog izliva, i razvoj empijema37. Medjutim, pri  svemu tome danas je prihvaćeno da je merenje LDH istodobno u izlivu i serumu, od velike koristi za razlikovanje eksudata od transudata. Veće vrednosti odnosa u izlivu i serumu od 0,6 ukazuju na eksudat. Rezultati istovermenog merenja i LDH i belančevina prema pomenutim merilima, mogu u 99% bolesnika pouzdano utvrditi o kojoj vrsti izliva se radi88. Prema istom ispitivanju i veće vrednosti LDH od dve trećine onih u serumu, smatraju se kao treći značajan kriterijum za razdvajanje transudata od eksudata; pri tome se preporučuje kao pouzdana granična vrednost aktivnosti LDH od 550 U/L.87 
	c. glikoza - Koncentracija glikoze u serumu je smanjena u pojedinih bolesnika sa tuberkuloznom upalom plućne  maramice88 , kao i kod oko 15% bolesnika sa malignom bolesti pluća koja je zahvatila plućnu maramicu89. Niska koncetracija glikoze u izlivu najčešće (u čak 78% bolesnika) se nalazi kod obolelih od reumatskog artritisa90 .U toku pleuropneumonije niske vrednosti glikoze ukazuju na komplikovanje izliva i nastanak empijema, u kome je  koncentracija glikoze bliska nuli; u tim slučajevima preporučuje se drenaža izliva37,91 
	Iz svega izloženog proizilazi da merenje glikoze u pleuralnoj tečnosti može biti korisno u prepoznavanju eksudativnih pleuralniih izliva, jer niže vrednosti ukazuju na postojanje jedne od četiri bolesti: reumatske bolesti, tuberkuloze, maligne bolesti ili pleuropneumonije. Nužno je istaći da je  koncentracija glikoze u svim transudatima i većini eksudativnih izliva je ista kao i njen nivo u serumu.
	d. masti -  Kada je pleuralni izliv zamućen ili mlečnog izgleda, moguće je da se radi o gnojnoj upali ili hiloznom, odnosno hiliformnom izlivu. Ovakav izliv treba centrifugirati da bi se uočila razlika. Naime, posle centrifugiranja izliva kod empijema supernatant je bistar, a kod hiloznog izliva ostaje i dalje zamućen zbog postojanje velike količine masti. Zbog toga u ovakvom izlivu treba ispitati sadržaj masti, jer nalaz veće koncentracije triglecerida od 110 mg/dl  potvrdjuje da se radi o hilotoraksu. Bolesnici koji u pleuralnom izlivu imaju koncentraciju triglicerida manju od 50 mg/dl nemaju hilotoraks,  a kod koncentracije masti izmedju 50 i 110 mg/dl postojanje hilotoraksa se nemože pouzdano isključiti. U tim slučajevima potrebno je učiniti i ispitivanje lipoproteina, jer nalaz hilomikrona u izlivu potvrdjuje dijagnozu hilotoraksa. Ukoliko se u zamućenim pleuralnim izlivima nadje veća količina holesterola ili lecitin globulinskih kristala izliv je hiliforman odnosno pseudohilozan, što ukazuje na drugu etiologiju 31,92 
	e. amilaze - Odredjivanje amilaza u pleuralnom izlivu je korisna metoda u razlikovanju uzroka eksudativnih pleuralnih izliva. Povišena aktivnost amilaza u pleuralnom izlivu ozbiljno upućuje na postojanje pankreatitisa, malignog tumora ili provalu (rupturu) jednjaka.64,88. U toku akutnog pankreatitisa vrednosti amilaze u pleuralnom izlivu su značajno iznad gornje granice normalnih vrednosti za serum. Ponekad je pojava izliva sa visokim vrednostima amilaza prvi znak postojanja zapaljenja gušterače.97.U slučajevima povrede jednjaka amilaza u pleuralnom izlivu je poreklom iz pljuvačke a ne iz pankreasa, pri čemu su vrednosti takodje značajano povišene.93 
	U oko 10% malignih pleuralnih izliva mogu se naći povišene vrednosti amilaza94 . Vrednosti amilaza su u ovim slučajevima tek nešto veće od normalnih vrednosti za serum, za razliku od onih kod pankreatitisa i rupture jednjaka.64 
	f. specifična težina - Merenje specifične težine u pleuralnim izlivima takodje se koristi za razlikovanje eksudata od transudata. Manja vrednost od 1016 ukazuje na transudat, a ista ili veća za eksudat. Medjutim,  specifična težina je proporcionalna sadržaju belančevina (specifična težina od 1015 odgovara koncentraciji belančevina od 30 g/L), pa i oko 25% transudata ima veću vrednost od 1016, a oko 3% eksudata manju od ove95 .
	g. merenje pH - Prvobitno je merenje pH u pleuralnim izlivima preporučeno radi  razlikovanja eksudata96 . Medjutim, skoro svi pleuralni izlivi sa niskim pH imaju i niske vrednosti glikoze i visok nivo LDH pa se zbog toga  pH više ne koristi97 . Merenje pH ima značaj pri odlučivanju o potrebi stavljanja grudnog drena, kod bolesnika sa parapneumoničnim izlivom. Manja vrednost pH od 7,00 nesumnjivo ukazuje da je izliv komplikovan (preti empijem), te je drenaža izliva neophodna; ukoliko je pH iznad 7,20 drenaža najčešće  nije potrebna98,99 . Niska vrednost pH može imati i prognostičku vrednost, kod malignih pleralnih izliva. U 90% ovakvih izliva citološki nalaz je pozitivan na maligne ćelije. Nadalje, u odnosu na pleurodezu, utvrdjeno je, da ukoliko je pH izliva niži uspeh ove terapijske procedure je manji, odnosno ukoliko je pH manji od 7,30 u polovine lečenih bolesnika  pleurodeza ne uspeva100 .
	4.2.3.2. Imunološka ispitivanja - Obzirom da u toku reumatoidnog artritisa (RA), a znatno češće u toku evolucije sistemskog eritemskog lupusa (SLE), nastaje pleuralni izliv, koji je često i prvi znak bolesti. Radi pouzdanog razlikovanja eksudativnih izliva  od transudata, neophodno je uraditi i sledeća imunološka ispitivanja: odredjivanje nivoa komplementa, imunih kompleksa, reumatoidnog faktora (RF), antinuklearnih antitela (ANA) i traženje LE ćelija u pleuralnom izlivu. Većina bolesnika sa pleuralnim izlivom zbog RA i SLE ima nizak nivo ukupnog komplementa, ili samo CH50 i C4101. U tih bolesnika nivo imunih kompleksa je veći, nego u pleuralnim izlivima druge prirode, iako je specifičnost ove metode manja od testa odredivanja komplementa75. Merenje RF se preporučuje u slučajevima kada postoji sumnja da je njegovo nalaženje posledica evolucije postojećeg RA. Treba imati u vidu da se veći titar u pleuralnom izlivu može naći i u toku nespecifične upale ili maligne bolesti102 .Halla i sar. (1980) smatraju da je titar veći 1:320 u pleuralnom izlivu i veći nego titar u serumu, značajan pokazatelj reumatske prirode bolesti72. Nalazi ANA i LE ćelija u pleuralnom izlivu nedvosmisleno potvrdjuje postojanje SLE74,101.
	U cilju razlikovanja eksudativnih pleuralnih izliva predlagani su i drugi laboratorijski testovi, čiju kliničku vrednost tek treba proveriti. Medju njima su: odredjivanje subpopulacije T limfocita, merenje odnosa cinka u serumu i pleuralnom izlivu, faktora rasta trombocita i mucina, kao i imunocitohemijska ispitivanja površinskih antigena leukocita103,104,105,106,107,108,109. Nasuprot navedenim, za neke testove je utrdjeno da pouzdano dokazuju postojanje eksudativnog pleuralnog izliva, ali su iz tehničkog razloga i zbog visoke cene koštanja malo u kliničkoj upotrebi. Tako je za adenozin deaminazu (ADA), enzim koji katalizuje pretvaranje adenozina u inozin, utrvdjeno da je značajno povišen  u tuberkuloznim izlivima dok je u malignim i onim zbog nespecifične upale njegova aktivnost mala.110 
	4.2.3.3. Hematološka ispitivanja  se smatraju značajnim u okviru opšteg stanja bolesnika
	a. hematokrit-  Ukoliko je izliv krvavog izgleda potrebno je izmeriti hematokrit, i ukoliko je on veći od 50% onoga u perifernoj krvi, radi se o hemotoraksu, što zahteva drenažu grudnim drenom. Vrednosti su inače znatno manje od onih koje se na osnovu izgleda  očekuju.78,79.80 
	b. Broj belih krvnih ćelija - Nalaz većeg broja belih krvnih ćelija od 10000/ml3 govori da je izliv najverovatnije nemalignog porekla.25  
  	c. Diferencijalni ćelijski sastav - Ovo ispitivanje se smatra jednim od najznačajnijih.
	1.Neutrofili Nu - Ukoliko neutrofili preovladjuju najverovatnije se radi o nespecifičnoj upali (pleuropneumonija, pankreatitis, subfrenični absces, plućni embolizam ili rana tuberkuloza).
	2.Limfociti Ly - Nalaz više od 50% malih limfocita u diferencijalnom sastavu ćelija bele krvne loze ukazuje  sa verovatnoćom od 80-90% da se radi o malignoj bolesti ili tuberkulozi.25,111 .Veći procenat od 50% limfocita nalazi se i u oko 15% izliva zbog kongestivne srčane slabosti, i u odmakloj fazi regresije parapneumoničnog izliva, cirozi jetre, SLD.121 Limfocitoza, zajedno sa nalazom malog broja mezotelnih ćelija u izlivu, ukazuje na specifičnu etiologiju pleuralnog izliva. Pretežno postojanje limfocita predvidja uspeh slepe biopsije plućne maramice u slučajevima tuberkulozne upale. U tih bolesnika  biopsija je pozitivna u oko 50% tuberkuloznih izliva sa limfocitozom, ali samo u 10% onih sa manje od 50% limfocita u izlivu.121
	3.Eozinofili Eo - Za eozinofilni pleuralni izliv smatra se onaj u kome se u DĆS (Diferencijalni Ćelijski Sastav) nalazi više od 10% eozinofila112. Najčešći uzrok povećanog broja Eo u izlivu je prodor eritrocita i vazduha, pri ponavljanju torakocenteza113. U vezi sa tim pravi eozinofilni izliv je samo onaj koji je dobijen pri prvoj torakocentezi. Ovi pleuralni izlivi su inače retki i nastaju u toku različitih bolesti i stanja, kao što su: sistemske bolesti i  hipersenzitivna stanja, koja su redovno praćena eozinofilijom u perifernoj krvi 113, 114.Eozinofilija u pleuralnom izlivu u toku malignog oboljenja i tuberkuloze pleure je retka.25,113.
	4. Bazofili Bo - Bazofilni pleuralni izlivi su veoma retki,  a bazofilija veća od 10% u pleuralnom izlivu nalazi se u izlivima kod bolesnika sa akutnom limfatičnom leukemijom115. 
	4.2.3.4. Bakteriološko ispitivanje - Bakteriološko ispitivanje je značajno za utvdjivanje patogenih klica - uzročnika zapaljenja plućne maramice. Ovo ispitivanje podrazumeva aerobnu i anaerobnu kulturu sa antibiogramom, direktno traženje acidorezistentnih bacila i kulturu za M. Tuberculosis.
	a. Aerobna i anaerobna kultura i antibiogram - Učestalost pleuralnog izliva u toku zapaljenskog procesa u plućima je različita u zavisnosti od uzročnika. Tako se navodi da se izliv u pleuri javlja u oko 40-60% bolesnika sa pneumonijom izazvanom bakterijom Streptococcus pneumoniae, inače najčešćim aerobnim gram-pozitivnim uzročnikom, ali da su kulture pozitivne samo u oko 1-5% zasejanih izliva, a da su oni izlivi izazvani piogenim streptokokom pozitivne do 40%116 . Medju aerobnim gram-negativnim klicama najčešći uzročnici su koliformne bakterije, E.coli i Klebsiela pneumoniae, gde su kulture pleuralnog izliva pozitivne i do 80%116. U toku anaerobne upale pluća, pleuralni izliv se javlja u oko 35% slučajeva, a oko 90% kultura su pozitivne. Od anaerobnih klica najčešće se sreće Fusobacterium species i Peptostreptococcus species 116,117 .
	b. Direktno traženje acidorezistentnih bacila - Zbog velikog razredjenja u izlivu ovaj metod je retko pozitivan, pa i u slučajevima kada je pleura opsežno zahvaćena specifičnim zapaljenjem i kad se ove bakterije nadju u bioptičkim uzorcima tkiva118 .
	c. kultura za M.Tuberculosis - U slučajevima postojanja tuberkuloznog granulomatoznog zapaljenja kulture tkiva na specifičnoj podlozi su u velikom procentu pozitivne116,119 .
	d. po potrebi dolozi u obzir i kultura na gljivice.
	4.2.3.5. Citološki pregled pleuralnog izliva - Citološki pregled pleuralnog izliva je danas veoma značajan. Nalaz maligno izmenjenih ćelija pouzdano ukazuje na uzrok pleuralnog izliva. Medjutim, postotak dobijenih pozitivnih nalaza zavisi ne samo od metoda obrade i pripreme analitičkog uzorka, već i od znanja i iskustva citologa.

	4.2.4. SLEPA BIOPSIJA PLEURE IGLOM - Ovaj dijagnostički postupak je u svakodnevnoj kliničkoj primeni od 1955 godine120. Pri tome se koriste različite vrste igala i njihove modifikacije, a najčešće se primenjuje Ramelova igla. Rezultati su različiti kod pojedinih autora i kreću se od 40 do 80% pozitivnih rezultata121 .

	4.2.5.TORAKOSKOPIJA - Pleuroskopiju je kao dijagnostički postupak uveo Jacobeus.6 . Nakon napuštanja kolapsoterapije opada interesovanje za ovaj metod, a od 70-ih godina nastupa era dijagnostičke torakoskopije. Ovom endoskopskom metodom dobija se neposredan uvid u stanje zidne i organske pleure. I najmanje patološke promene na pleuri i na srčanoj maramici dostupne su biopsiji, što u mnogim slučajevima otvorenu torakotomiju čini nepotrebnom122,123 .

	Treba još jednom istaći da je prvi cilj u rasvetljavanju vrste i prirode oboljenja utvrditi da li je izliv eksudat ili transudat. To saznanje kliničaru omogućava da na početku isključi značajan broj diferencijalno dijagnostičkih mogućnosti. Od iste je važnosti saznanje da li je uzrok pleuralnog izliva iz grupe malignih ili nemalignih oboljenja, što sigurno vodi i pravilnom izboru postupaka lečenja. Činjenica da se za vreme malignog preobražaja ćelija mogu otkriti biološke substacije kojih nema (ili su prisutne u malim količinama) u normalnim ćelijama pružilo je nadu za bržu i tačniju ranu dijagnostiku malignih oboljenja.  Interesovanje pulmologa za primenu dodatne, inače veoma specifične laboratorijske metodologije, posebno u onkologiji, bilo je opravdano.

5.TUMORSKI OBELEŽIVAČI

	Stvaranje bioloških supstancija,  kojih inače nema ili su u manjim količinama prisutne u normalnom tkivu, jedna je od osnovnih bioloških osobima malignih ćelija. Ranije nazivane “tumorski antigeni” ili “supstancije u vezi sa tumorima”, ova se jedinjenja danas nazivaju tumorski obeleživači (markeri). Ovi biohemijski proizvodi malignog tkiva su ili nerastvorljivi, kada ostaju u tumoru ili su rastvorljivi, kada se izlučuju u telesne tečnosti, često u značajnim količinama. Nadalje, u tumorske obeleživače se ubrajaju i jedinjenja koja se normalno stvaraju u tkivima organizma, a čije se stvaranje značajno povećava pri rastu i širenju malignih ćelija. Postoje različite klasifikacije tumorskih obeleživača, ali čini se da je najprikladnija ona koja se zasniva na poreklu markera, odnosno da li su oni produkt površinskog ljuštenja ćelija, ektopijski ili fiziološki proizvodi.(Tabela 3.) 

Mnoge karakteristike definišu idealni tumorski marker:
	a. mora biti proizvod tumorske ćelije i lako detektabilan u telesnim tečnostima.
	b. ne sme biti prisutan u zdravih ni u bolesnih od dobroćudnih (benignih) tumora i bolesti, 
	c. mora biti prisutan u merljivim koncentracijama u ranoj fazi razvoja malignog oboljenja, da bi bio koristan kao "scrining" za kancer,
	d. koncentracija (titar) tumorskog markera mora direktno da ukazuje na veličinu i stepen proširenosti tumora,
	e. da se može otkriti u telesnim tečnostima i kada nema kliničkih znakova prisustva maligniteta, 
	f. i koncentracije tumorskog obeleživača mora biti saglasna sa efikasnosti primenjenog načina lečenja.

	Nažalost, ni jedan tumorski obeleživač do danas nije zadovoljio opisane kriterijume, mada sve veći broj obeleživača u kliničkoj primeni posebno kada se odredjuju dve ili više supstancija daju viski postotak stvarno pozitivnih rezultata. U ovu grupu spadaju : karcinoembrionalni antigen (CEA), karbohidratni antigen 12-3 (CA 12-3) kod karcinoma dojke; CEA, karbohidratni antigen 19-9 (CA 19-9), karbohidratni antigen 50 (CA 50) kod karcinoma debelog creva i pankreasa, horionski gonadotropin i njegove subjedinice alfa i beta HGT, u dijagnostici molarne trudnoće i horio-karcinoma, kao i prostatična kisela fosfataza, prostatični specifični antigen (PSA) i tkivni polipeptidni antigen  u dijagnostici i praćenju bolesnika sa karcinomom prostate. 

	Tehnološki razvoj molekularne biologije, osobito imunologije i primenjenih nuklearno-medicinskih tehnika kao što je Kohler-Milstein hibridomska tehnologija stvaranja monoklonskih antitela (MAb) značajno je povećala i proširila mogućnosti proizvodnje specifičnih imunoloških obeleživača za otkrivanje ovih supstancija124 . Ova originalna i jednostavna tehnologija doprinela je, u poslednjih desetak godina pronalaženju većeg broja tumorskih obeleživača sa sve većim stepenom osetljivosti i specifičnosti za maligna oboljenja pojedinih organa i sistema, od prvih markera kakvi su bili karcinoembrionalni antigen (CEA), ili alfafetoprotein (AFP). Ti antigeni su po svom sastavu karbohidratne strukture prisutni u ćelijama karcinoma različitih histopatoloških tipova mnogih organa. 

Tabela br 3.	
PRODUKTI LJUŠTENJA ĆELIJA	
   alfa fetoprotein	AFP	
   karcinoembrionalni antigen	CEA	
   tkivni polipeptidni antigen	TPA	
   tennessee antigen	TAG	
   beta2 mikroglobulin		
		
EKTOPIJSKI PRODUKTI	
   neuronspecifična enolaza	NSE	
   horionski gonadotropin	HGT	
   humani placentni laktogen	HPL	
   paratireoidni hormon	PTH	
   beta1 glikoprotein	SP1	
		
FIZIOLOŠKI PRODUKTI	
   prostatična kisela fosfataza	 	
   feritin		
   tireoglobulin		

	Poznati tumorski obeleživači

	Neoplastična bolest uzrokuje nastanak pleuralnih izliva u visokom postotku, i verovatno je posle kongestivne srčane slabosti etiološki faktor izliva broj dva u osoba starijih od 50 godina (Light i sar.1972). Učestalost metastastatkog oboljenja pleure u morbiditetu hospitalizovanih iznosi 43/100.000. Najčešće primarno ishodište malignoma su pluća (33%), dojka u 20,9% i ovarijum u 9,3%. Tumori trbuha : pankreas, želudac, debelo crevo, prostata i uterus učestvuju sa 7,3%, dok u oko 14% slučajeva primarno ishodište malignog tumora ostaje neotkriveno26. Incidenca malignog mezotelioma primarnog neoplastičnog oboljenja plućne maramice je po podacima Legha-a i Muggia-a niska22. 
	Nalaz malignih ćelija u pleuralnom izlivu (citološki pregled) i nalaz malignog tkiva u pleuri, u uzorcima  dobijenih biopsijom, dovoljni su za dijagnozu. Medjutim, pozitivnost citološkog pregleda tek je nešto preko 50%125 . S druge strane slepa biopsija pleure otkriva maligno oboljenje u proseku u oko 6O% bolesnika84,116,117,119,. Niska specifičnost perkutane biopsije uzrokovana je mestom patološkog procesa, a verovatno i zahvaćenošću samo visceralne pleure, našto ukazuje i Mayer-ova autopsička serija. On je našao da samo visceralne promene metastatskog karcinoma postoje u 29% slučajeva126. Kombinacijom citološkog i histopatološkog nalaza značajno se povećava procenat pozitivnog nalaza i pouzdane dijagnoze malignog oboljenja pleure. Pri svemu ipak oko 10% slučajeva ostaje neotkriveno. I pleuroskopija, najefikasniji ali i najagresivniji dijagnozni postupak, nema apsolutnu dijagnostičku pouzdanost. Ovo pre svega što se proces koji je lokalizovan na medijastinalnoj pleuri nalazi van vidnog polja i domašaja endoskopa odnosno forcepsa. U slučajevima kada se u izlivu ne nadju maligne ćelije, oboljenje u prvoj fazi razvoja ostaje neotkriveno. 
	Otkriće tumorskih obeleživača, i njihovo uvodjenje u svakodnevnu kliničku primenu pružilo je nadu da je pronadjen pouzdan laboratorijski postupak čijim bi se dokazivanjem u pleuralnom izlivu, u kombinaciji sa klasičnim dijagnoznim postupcima značajno povećao postotak dokazanog primarnog ili sekundarnog malignoma pleure. Očkivanja su se povećala posebno po uvodjenju novije hibridomske tehnologije stvaranja monoklonskih antitela kojom su poboljšani metodi za definisanje i odabiranje tumorskih obeleživača. Tom tehnikom je poslednjih godina otkriven veći broj monoklonskih antitela koja sa velikim stepenom specifičnosti i osetljivosti otkrivaju tumorske antigene pojedinih vrsta malignih tumora.
	Medjutim, dosadašnja klinička primena nedvosmisleno je ipak pokazala nedovoljnu dijagnostičku pouzdanost ovih tumorskih obeleživača u serumu, zbog pre svega neprihvatljivo velikog broja lažno pozitivnih rezultata medju bolesnicima sa benignom bolešću, kao i velikog broja lažno negativnih rezultata u početnoj fazi razvoja malignog oboljenja. Nadalje, povišene vrednosti nalaze se u odmaklom stadijumu, odnosno proširenom tumoru razvoja malignoma kada se to i klasičnim dijagnostičkim postupcima rentgen, endoskopija i dr. može dokazati. S druge strane utvrdjeno je da je merenje koncentracije (titra) tumorskih obeleživača u serumu vrlo korisno za praćenje efekta primenjenog načina lečenja za praćenje bolesnika nakon završetka lečenja, odnosno za otkrivanje recidiva bolesti. 
	Grupu malignih oboljenja pleure, kako je već opisano, u ogromnoj većini čine sekundarni tumori i ukazuju na proširenost primarnog malignoma, bilo lokalnu (kao u slučaju karcinoma pluća), ili udaljenu u malignomima druge primarne lokalizacije, ili su oni znak recidiva bolesti što se  često dogadja kod karcinoma dojke. Dosadašnja saznanja i iskustva opravdavaju očekivanja da se merenjem tumorskih obeleživača u pleuralnom izlivu može poboljšati razlikovanje malignog od nemalognog proces u pleuri.
	Dosadašnja ispitivanja tumorskih obeleživača ukazuju na njihov mogući značaj. Prve rezultate izneo je Cortes i sar. (1974 g.) našavši da je nivo CEA u pleuralnom izlivu povišen u više od 50% bolesnika sa malignom bolešću127. Slične rezultate iznosili su kasnije i drugi istraživači, ali navodeći različitu dijagnoznu pouzdanost CEA, što bi se verovatno moglo objasniti neistovetnim opsegom uzetih graničnih vrednosti u pleuralnom izlivu ili različitim metodima odredjivanja CEA128,129 . Ispitivani su i drugi tumorski obeleživači. Tako je za karbohidratni antigen 19-9 (CA 19-9) Yoshioki utvrdio da se nalazi u značajno većoj koncentraciji u malignim izlivima nego  onim uzrokovanim tubekuloznom infekcijom, odnosno da se nešto iznad gornje granice uzetih graničnih vrednosti, u ovih drugih, nalazi samo u 3,6% slučajeva130. Isti autor je ukazao i na moguću dijagnoznu vrednost tkivnog polipeptidnog antigena (TPA), sa čime su saglasna i naša preliminarna istraživanja131.
	Nasuprot tome za neke obeleživače je utvrdjeno da sigurno imaju malu dijagnostičku vrednost u oboljenjima plućne maramice. To su na primer  imunosupresivni kiseli protein (IAP), alfa1-kiseli glikoprotein, beta2 mikroglobulin i feritin, za koje je saopšteno da su u korelaciji sa nespecifičnim faktorima zapaljenjskih oboljenja (npr. C-reaktivni protein)132 .
	Za neke obeleživače postoje oprečna mišljenja o njihovoj vrednosti. Tako se za povećanu koncentraciju u pleuralnom izlivu neuron-specifične enolaze (NSE, dimerni citoplazmatski glikolitički enzim), tvrdi da nije specifična za malignitet, zbog velikog postotka lažno pozitivnih rezultata, mada bi za to moglo da se nadje logično objašnjenje. Naime nestručno rukovanje uzorcima telesnih tečnosti može dovesti do oslobadjanja NSE iz eritrocita koja se u njima nalazi. Drugi autori za ovo okrivljuju i moguću interreakciju drugih izomera ovoga enzima koji se nalaze u mišićnom tkivu i koji u uzorak izliva mogu dospeti oštećenjem tkiva prilikom torakocenteze. S druge strane merenje koncentracija NSE u pleuralnom izlivu izgleda da ima značaja pri razlikovanju karcinomskog izliva zbog sitnoćelijskog raka pluća (SĆKP) od onoga zbog nesitnoćelijskog malignoma (NSĆKP)133 .

6. RADNA HIPOTEZA

	Polazeći od do sada objavljenih rezultata ispitivanja vrednosti tumorskih obeleživača u diferencijalnoj dijagnostici malignih oboljenja plućne maramice i svojih prethodnih ispitivanja postavio sam sledeću radnu hipotezu.

	1. Tumorski obeleživači su značajno povišeni u pleuralnim izlivima u bolesnika u kojih je izliv uzrokovan primarnim malignomom plućne maramice, kao i u bolesnika u kojih je izliv nastao kao posledica širenja i zahvatanja plućne maramice malignim procesom druge lokalizacije.

	2. Odredjivanje koncentracije tumorskih obeleživača u pleuralnom izlivu može doprineti razlikovanju maligne od nemaligne bolesti plućne maramice.

7.CILJEVI ISTRAŽIVANJA

	1. Utvrditi uslovljenost koncentracija (titra) pojedinih tumorskih obeleživača u pleuralnom izlivu, sa malignim procesom u pleuri, i odrediti njihov značaj u diferencijalnoj dijagnozi malignih pleuralnih izliva.

	2. Odrediti gornju granicu normalnih vrednosti za svaki ispitivani tumorski obeleživač ponaosob, kojom se sa najvećim stepenom osetljivosti i specifičnosti razlikuje maligna od nemaligne bolesti pleure.

	3. Odrediti najpouzdaniju kombinaciju tumorskih obeleživača, koja sa maksimalno mogućom pouzdanošću razlikuje maligni od nemalignog pleuralnog izliva, ponaosob.

8.BOLESNICI I METODI ISPITIVANJA
	
8.1 Bolesnici 

	Ispitivanjem je obuhvaćeno 289 nebiranih ležećih bolesnika i ambulantnih ispitanika s pleuralnim izlivom. Većina njih su bili bolesnici primljenu u Kliniku za plućne bolesti VMA i u Kabinetu za plućne bolesti poliklinike VMA, dok je manji broj bio iz drugih klinika VMA kod kojih je u toku lečenja osnovne bolesti došlo do pojave pleuralnog izliva. Od ukupnog broja 94 ispitanika su bile žene, a 195 muškarci. Žene su bile najbrojnije u petoj deceniji života (30), a muškarci u šestoj (79). S malignim pleuralnim izlivom bilo je 139, a sa benignim 150 bolesnika (Tabela br 4).  Pri završnoj obradi isključeni su rezultati troje bolesnika kod kojih se nije mogla odrediti priroda bolesti. 

Tabela br. 4
ŽIVOTNO DOBA I POL	
	MALIGNI	BENIGNI	ukupno	
	M	Ž	M	Ž	  	
< 20	1	-	29	2	32	
20-30	1	1	38	7	47	
31-40	1	8	5	4	18	
41-50	8	12	9	1	30	
51-60	16	22	8	9	55	
61-70	38	15	21	5	79	
> 70	12	4	8	4	28	
ukupno	77	62	118	32	289	

Životno doba i pol 289 ispitanih bolesnika

	8.2. Načini ispitivanja - U svakog bolesnika, odnosno pacijenta, nakon radiografske potvrde pleuralnog izliva uradjeni su sledeći dijagnozni postupci. 

	8.2.1.Torakocenteza - Nakon toalete radnog polja i lokalne anestezije zida grudnoga koša, istim špricem kojim je i dat anestetik izvučeno je toliko izliva koliko je potrebno za biohemijski, citološki i bakteriološki pregled, kao i za merenje koncentracija tumorskih obeleživača. 

	8.2.2. Perkutana biopsija zidne pleure iglom - U nastavku torakocenteze činjena je slepa biopsija zidne pleure iglom po Ramelu, a uzorci tkiva potopljeni u 10% neutralnom puferisanom formalinu slati su u Institut za patologiju i sudsku medicinu VMA radi histopatološkog pregleda. Učinjena je 381 perkutana biopsija u 283 bolesnika, i to u 199 jedanput. Zbog negativnog histopatološkog nalaza ponavljana je jednom u 72 i dvaputa u 12 bolesnika. Od 6 bolesnika kod kojih nije izvršena slepa biopsija pleure, u tri je odmah učinjena pleuroskopija zbog dugotrajnog velikog izliva i hidropneumotoraksa, a u ostalih troje to nije bilo moguće zbog teškog opšteg stanja. 

Tabela br 5
MALIGNE			BENIGNE		
TUMOR PLUĆA	57		TUBERKULOZA	73	
   ADENO	18		PLEUROPNEUMONIJA	29	
   PLANO   	19		SRČANA SLABOST	26	
   MIKRO	17		SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS	5	
   MAKRO	2		EMPIJEM	3	
   NEODREDJENI	1		CIROZA 	3	
TUMOR DOJKE	26		BUBREŽNA SLABOST	3	
UTERUS / OVARIJUM	12		SARKOIDOZA	2	
MEZOTELIOM	10		PLUĆNI EMBOLIZAM	2	
LIMFOM NON HODGKIN	7		POLICITEMIJA RV	1	
LIMFOM HODGKIN	4		POSLE REVASKULARIZ. SRCA	1	
TUMOR ŽELUCA	5		HIPOPROTEINEMIJA	1	
TUMOR PLJUV. ŽLEZDE	1		HEMATOTORAKS	1	
SIRINGOKARCINOM	1				
TUMOR GRKLJANA	1				
TUMOR ŽUČNE KESE	1				
TUMOR MASNOG TKIVA	1				
TUMOR PROSTATE	1				
TUMOR ŠTITNE ŽLEZDE	1				
NEPOZNATI PRIMARNI	8				
UKUPNO	136		UKUPNO	150	

Konačne dijagnoze u 286 ispitanih bolesnika sa pleuralnim izlivom
	8.2.3. Pleuroskopija - Kod 30 bolesnika je histopatološka dijagnoza postavljena nakon pleuroskopije. Pored troje bolesnika kod kojih je, kao što je i rečeno, učinjena odmah nakon torakocenteze, u 12 je usledila posle prve negativne perkutane biopsije, u 11 posle druge,  a u četvoro posle treće. 

	8.2.4. Biohemijska ispitivanja pleuralnog izliva - Kod svakog uzorka pleuralnog izliva vršena su sledeća biohemijska ispitivanja: odredjivana je koncetracija belančevina, laktat dehidrigenaze (LDH), glikoze i holesterola.
	8.2.4.1. belančevine - Koncentracija proteina u serumu i pleuralnom izlivu merena je metodom po Biuretu, i odredjivan je njihom medjusobni odnos (izliv/serum).
	8.2.4.2. laktat dehidrogenaza (LDH) - Koncentracije LDH merene su prema proskripciji S.C.E., i odredjivan je njihov odnos u izlivu i serumu.
	8.2.4.3. glikoza
	8.2.4.4. holesterol

	8.2.5. Citološki pregled pleuralnog izliva - Citološki pregled je obuhvatao nalaženje i opis malignih ćelija, i diferencijalno odredjivanje ćelijskog sastava. Pregled je vršen u Institutu za patologiju VMA.

	8.2.6.Bakteriološki pregled - U slučajevima kada je postojala osnovana sumnja da se radilo o tuberkuloznoj upali, po jedan uzorak pleuralnog izliva i tkiva pleure ispitivan je bakteriološki. Uzorci pleuralnog izliva pregledani su metodom direktne baciloskopije u cilju traženja acidorezistentnih bacila, a takodje i zasejavani na Lowenstein-ovoj podlozi. U istim slučajevima i uzorci biopsije pleure su zasejavani na specifičnoj podlozi a pregledi su izvršeni u Institutu za mikrobiologiju VMA.

	8.2.7. Patohistološki pregled - Patohistološki pregled vršen je korišćenjem  svetlosnog mikroskopa tipa Reichter-Jung microStar. Uzorci tkiva dobijani su izvodjenjem perkutane biopsije plućne maramice iglom ili forcepsom kroz pleuroskop. Tkivo je pripremano fiksiranjem u 10% neutralnom puferisanom formalinu. Nakom kalupljenja u parafinu tkivo je sečeno mikrotomom na debljinu od 5 do 7 mikrona i bojeno histološkim, histohemiskim i imunohistohemijskim metodama i to: Hematoxylin-Eozin, Periodic acid Schift sa dijastaznom digestijom, Alcian blue, Mucikarmin, CEA, Vimentin i Citokeratin.

	8.2.8. Tumorski obeleživači - Koncentracija tumorskih obeleživača merena je u serumu i pleuralnom izlivu. Korišćeni tumorski obeleživači i broj bolesnika kod kojih su svaki posebno odredjivani izneti su u Tabeli br 6.
 
	8.2.8.1. KARCINOEMBRIONALNI ANTIGEN (CEA) - Karcinoembrionalni antigen je onkofetalni antigen koji se normalno nalazi u embrionskom i fetalnom  crevu, i koji ponekad stvaraju i maligne ćelije. Otkrili su ga Gold i Freedman 1965 godine u bolesnika sa adenokacinomom debelog creva134 . CEA je glikoprotein molekulske mase od 200.000, i nalazi se na površini ćelijske membrane, sa koje se lako oslobadja u okolnu tečnost135,136,137. Danas je poznato da su CEA i CEA-u slična jedinjenja prisutna u malim koncentracijama i u nemalignom i nefetalnom tkivu, uključujući i normalnu sluznicu debelog creva, pluća i laktaciono tkivo dojke138 . Zbog fizikohemijske kao i imunološke heterogenije CEA predstavlja grupu substancija koje su unakrsno reaktivne. Ova različitost uzrokuje varijacije rezultata imunološke analize radi njegovog otkrivanja. Vrednosti dobijene jednom metodom nisu uporedive s rezultatima dobijenim korišćenjem druge metode139.
	CEA je do sada najčešće ispitivan tumorski obeleživač. Najčešče je ispitivan kod bolesnika sa karcinomom debelog creva, dojke i pluća. Postoji saglasnost da stepen povećanja nivoa CEA raste sa povećanjem tumorske mase. Dijagnostička vrednosti CEA kao tumorskog obeleživača najveća je u kolorektalnom karcinomu. Kao i u slučajevima drugih obeleživača, relativno mala učestalost oboljenja i niska specifičnost i osetljivost u ranom stadijumu bolesti, uzrok su što nivo CEA u serumu nema značaj skrining testa. U A stadijumu raka debelog creva, njegova koncentracija je povećana u trećine bolesnika, a u više od polovine u B stadijumu, pa stepen povećanja ukazuje na  prognozu bolesti140 . Medjutim najvažnija uloga CEA je praćenje efekta primenjenog lečenja kod kolorektalnog karcinoma. Postoperativni porast nivoa CEA u serumu ukazuje u 50% bolesnika na recidiv bolesti i to 3 do 8 meseci pre ispoljavanja kliničkih znakova, a u onih sa preoperativnim povišenim CEA u 90% slučajeva141,142 . Značaj nivoa CEA u praćenju učinka lečenja karcinoma pluća nije potvrdjena. Iako u toku SĆKP nivo CEA u serumu pouzdano odražava učinak hemoterapije, njegova primena se ne preporučuje143,144 . Slični su stavovi i u slučaju ispitivanja uloge CEA u bolesnica sa karcinomom dojke145 .
	Korišćena je imunoradiometrijska metoda proizvodjača Biodata iz Italije, sa komercijalnim nazivom CEA BRIDGE. U ovoj metodi dva monoklonalna antitela velikog afiniteta koriste se u tehnici čvrste faze odn. obloženih epruveta. Uzorci, standardi i kontrole reaguju u epruvetama sa antitelima za CEA. Prvo antitelo postavljeno je na zidu epruvete, a drugo monoklonalno antitelo je obeleženo s J125. Oba antitela se vezuju za molekule CEA gradeći tzv. “sendvič”. Nakon tri sata inkubacije (pri 37C), sadržaj epruvete se odstranjuje sukcijom ili odlivanjem, a epruveta se ispira. Radioaktivnost obeleženog antitela vezanog za antigen na čvrstoj fazi meri se gama brojačem. Količina radioaktivnosti vezana u epruveti raste proporcionalno unutar radnog opsega merne krive odn. s koncentracijom CEA u uzorku. Koncentracija CEA u uzorku bolesnika očitava se direktno nanošenjem (interpolacijom) sa standardne krive, predvidjena za kvantitativno odredjivanje u humanom serumu.

Tabela br 6
                                         BOLEST	
	MALIGNA	BENIGNA	
CEA	136	147	
AFP	136	150	
CA 19-9	134	149	
CA 50	80	74	
NSE	61	51	
TPA	61	47	
TATI	63	46	

Korišćeni tumorski obeleživači i broj ispitanih bolesnika sa pleuralnim izlivom

	8.2.8.2. KARBOHIDRATNI ANTIGEN (CA 19-9) - Tumorski obeleživač CA 19-9 je antigen koji otkriva monoklonsko antitelo 1116NS 19-9, koje je otkrio Koprowsky i sar. (1981), antitelo čiji je epitop karbohidratne strukture sa šećernom sekvencom146. Kao i CEA, CA 19-9 je prvo nadjen u ćelijama karcinoma debelog creva. Medjutim, mada je tu prvo i otkriven, ovaj tumorski obeleživač nije često nalažen u povećanim koncentracijama u serumu osoba obolelih od malignog oboljenja ove lokalizacije (20%). Slični su rezultati ispitivanja i kod karcinoma želuca (42%) i karcinoma jetre (22% do 51%)147 . S druge strane utvrdjeno je da je CA 19-9 često i veoma značajno povišen kod bolesnika sa karcinomom pankreasa (70% do 100%)148,149 . Takodje je utvrdjeno da postoji značajna saglasnost izmedju stadijuma bolesti i veličine povećanih vrednosti u serumu. Nadalje, uočena je često povećana koncentracija CA 19-9 i u toku upalnog procesa u pankreasu, ali ne toliko  kao kod malignog oboljenja ovoga organa. Stoga se na osnovu merenja CA 19-9 ne može pouzdano proceniti da li se radi o akutnoj upali gušterače ili postoji rani stadijum karcinoma. Dalje, uočeno je da bolesnici sa neoperabilnim karcinomom pankresa imaja veoma visoke vrednosti CA 19-9 u serumu, pa se one smatraju pokazateljem neresektabilnosti150. Takodje postoji i potpuna saglasnost izmedju nivoa CA 19-9, stepena proširenosti neoplazme i efekta primenjenog načina lečenja.Provedena ispitivanja potvrdjuju visoki stepen dijagnostičke pouzdanosti u otkrivanju ove neoplazme a negativan nalaz isključuje ovu vrstu karcinoma što ukazuju na značajnu specifičnost u prepoznavanju zdravih osoba151.
	Korišćen je komercijalni komplet firme SORIN iz Francuske, zaštićenog naziva ELSA-CA 19-9. U ovom kompletu primenjena je imunoradiometrijska metoda dva vezujuća mesta. Monoklonalna antitela su postavljena na ELSA čvrstoj fazi, ili obeležena J125. CA 19-9 molekuli prisutni u standardu ili uzorku bivaju vezani izmedju dva antitela u "sendvič". Nakon formiranja “sendviča” antitelo-antigen-jodiniranim antitelom vrši se  ispiranje i odstranjuje nevezani obeleživač (antitelo obeleženo sa J125). Vezana radioaktivnost za ELSA je proporcionalna koncentraciji CA 19-9 u analitičkom uzorku.

	8.2.8.3. ALFA FETOPROTEIN (h-AFP) - Alfa fetoprotein je onkofetalni antigen čija je povezanost sa malignitetom uočena još 1963 godine, kada je Abeler u serumu miševa sa hepatomom utvrdio njegovu prisutnost u povećanoj koncentraciji152. Inače AFP se proizvodi u fetalnoj jetri, žumančanoj kesi i gastrointestinalnom traktu, i predstavlja glavni serumski protein fetusa. Po svojoj strukturi je alfa1-globulin, a njegova uloga još uvek nije tačno objašnjena. U normalnih, zdravih odraslih osoba dobijene su serumske koncentracije u serumu od 1 do 25 g/L153. U dve trećine bolesnika sa hepatocelularnim karcinomom, teratokarcinomom i germinativnim karcinomom testisa postoje u serumu povećane koncentracije AFP154 a takodje i u nekim retkim tumorima kod dece (npr. hepatoblastom)155 . U ostalim vrstama tumora učestalost povišenih vrednosti AFP u serumu je znatno manja (od 25% i manje). AFP je dobar pokazatelj pri otkrivanju ranog stadijuma razvoja hepatocelularnog karcinoma156 , a povećana koncentracija može ukazivati na manju ćelijsku zrelost tumora i veći malignitet neoplazme157 . Nakon hirurškog lečenja hepatocelularnog karcinoma dolazi do značajnog pada koncentracije  AFP, a održavanje povišenog nivoa ukazuje na zaostatak tumorskog tkiva i pretskazuje recidiv. I konačno koncentracije AFP posle operacije pouzdano odražavaju učinak primenjenog načina lečenja158 .
	Za odredjivanje AFP korišćen je komercijalni komplet RIA h-AFP(PEG) firme Inep iz Zemuna. Test se zasniva na konkurentnom vezivanju h-AFP iz uzorka i radioaktivnog J125 h-AFP za odredjeni broj antigenih mesta na specifičnim antitelima h-AFP, pri čemu nastaju obeleženi i neobeleženi imunokompleksi. Obeleženog kompleksa nastaje utoliko manje, ukoliko ima više h-AFP u uzorku i obratno. Po završenoj reakciji jedan i drugi kompleks se talože sekundarnim antitelima u  polietilenglikolu (PEG), a h-AFP (obeležen i neobeležen) kao i slobodna antitela ostaju u tečnoj fazi. Radioaktivnost istaloženog kompleksa meri se u scintilacionom brojaču. Istovremeno sa uzorcima seruma radi se i serija standardnih uzoraka koji sadrže različite tačno definisane koncentracije h-AFP, pomoću kojih se formira standardna merna kriva. Nanošenjem izmerene koncetracije h-AFP u ispitanim uzorcima na standardnu krivu dobija se vrednost obeleživača u uzorku bolesnika. 

	8.2.8.4. KARBOHIDRATNI ANTIGEN 50 (CA 50) - CA 50 je antigen koga je monoklonskom tehnikom sa monoklonskim  antitelom C 50 u in vitro liniji ćelija kolorektalnog karcinoma otkrio Lindholm.38  CA 50 antigen postoji kao gangliozid ili kao sijalilovani glikoprotein. Do sada je izolovan kao gangliozid iz karcinoma različitih tkiva, pa i iz njihovih metastaza, kao što je to slučaj sa metastazama karcinoma pankreasa. Inače CA 50, do sada nije nadjen u neepitelijalnim tumorima, a i ni u zdravom tkivu odraslih osoba, osim u pankreasu. Rezultati dosadašnjih ispitivanja CA 50 u serumu ukazuju na značajnu specifičnost i pozitivnu predvidjajuću vrednost (SP 99% odnosno PP 98%). Medjutim, izgleda da je merenje koncentracija CA 50 u serumu najkorisnije u otkrivanju ponovnog javljanja maligne bolesti posle operacije karcinoma debelog creva, kao i u dijagnostikovanju karcinoma pankreasa159,160 .
	Rezultati merenja CA 50 antigena u serumu, u našoj ustanovi nisu u skladu sa dosadašnjim ispitivanjima. Naime, pri gornjoj graničnoj vrednosti za normalnu vrednost od 16 J/mL, koju je na osnovu ispitivanja zdrave populacije ispitanika preporučila laboratorija Instituta za nuklearnu medicinu VMA, u serumima 80 osoba sa malignom i 74 osobe sa benignom bolesti, utvrdjena je specifičnost od 80% i pozitivna predvidljivost od 69%. Mada su se srednje vrednosti koncentracija CA 50 obe ispitane grupe seruma veoma značajno razlikovale dijagnostička pouzdanost je bila umanjena nalazom velikog broja lažno negativnih rezultata.
	Korišćen je komercijalni komplet DELFIA CA 50, proizvodjača Pharmacia Diagnostic is Švedske. Test je zasnovan na direktnoj imunometrijskoj sendvič tehnici. Na solidnoj fazi vezana CA 50 monoklonska antitela (CA 50 MAb) reaguju sa CA 50 antigenim mestima na CanAg glikoproteinom na standardu, i tako CanAg biva vezan za solidnu fazu. Zatim se dodaju CA 50 MAb obeležena sa Eu3+, i koja se vezuju na CA 50 mesta vezanog CanAg glikoproteina. Nakon ispiranja dodaje se rastvor koji odvaja Eu3+ od obeleženih antitela u rastvoru, gde nastaju visoko fluorescentna jedinjenja sa komponentama dodatog rastvora. Intenzitet izmerene fluorescencije, proporcionalan je koncentraciji CA50 u uzorku.

	8.2.8.5. NEURONSPECIFIČNA ENOLAZA (NSE) - NSE je  izoenzim, dimernog glikolitičkog enzima enolaze (2-fosfo-D-glicerat hidrolaza), koji pretvara 2-fosfoglicerat u fosfopiruvat i široko je rasprostranjen u tkivu sisara. Normalno ga ima  u mozgu, perifernom nervnom tkivu i ćelijama neuroendokrinog sistema. NSE se nalazi i u neuroendokrinim tumorima, u koje se ubrajaju i sitnoćelijski karcinom pluća161 , kao i neki redji tumori: neuroblastom162 karcinom ostrvaca pankreasa, karcinoid tumori i medularni karcinom štitaste žlezde163,164. Dosadašnja ispitivanja serumskih koncentracija NSE pokazuju da su one povišene u i do 70% svih bolesnika sa SĆKP, i to u do 40% sa ograničenom, i u do 93% sa proširenom bolesti165,166 . Pored toga postoji dobra korelacija nivoa serumske NSE izmedju početnih vrednosti i dužine preživljavanja bolesnika, odnosno prilično dobro odražava postojeću tumorsku masu167. Nadalje, potvrdjena je korist od merenja NSE u serumu u toku davanja hemoterapije kod SĆKP. Veoma povećane koncentracije u toku davanja hemoterapije nisu nadjene ni neposredno pre, a ni izmedju dva terapijska ciklusa kada je bolesnik bio u remisiji. Ovo je posledica biološke razgradnje tumora, i nedvosmisleno ukazuje na stepen efikasnosti primenjene kombinacije citotoksičnih lekova. Povećane vrednosti NSE u planocelularnom, odnosno žlezdanom karcinomu pluća ukazuje na verovatno mešani oblik tumora koji prethodno histološki nije bio otkriven168 . Takodje rezultati govore da je serumska NSE koristan marker za predvidjanje relapsa bolesti u bolesnika sa SĆKP169.
	Korišćen je komercijalni komplet NSE RIA firme Pharmacia iz Švedske. NSE RIA je radioimunološka analiza sa dvostrukim antitelima. NSE u uzorku se takmiči sa odredjenom količinom  J125 obeleženom NSE za vezujuća mesta na specifičnim antitelima. Vezana i slobodna NSE odvaja se dodavanjem imunoadsorbensa s drugim sekundarnim antitelima i postupkom centrifugiranja i odlivanja, a potom se meri radioaktivnost u ostatku na uobičajeni način. Izmerena radioaktivnost je obrnuto proporcionalna količini NSE u ispitanom uzorku.

	8.2.8.6. TKIVNI POLIPEPTIDNI ANTIGEN (TPA) - Tkivni polipeptidni antigen je jednostruki polipeptidni lanac sastavljen od više od 200 aminokiselinskih ostataka arginina i tirozina, i nema ugljenih hidrata. Molekulska težina mu iznosi oko 45.000 Daltona170 . Utvrdjeno je da ga stvaraju, pored različitih malignih tumora i tkiva čije se ćelije brzo dele, kao što je placenta.
	Klinička značajnost TPA kao tumorskog obeleživača prvo je dokazana kliničkim ispitivanjima kojima je obuhvaćeno 1.483 bolesnika171. Ova studija je ukazala na značajnu povezanost izmedju serumskih koncentracija TPA i razvoja karcinoma, jer su u većem broju bolesnika sa metastatskim tumorom utvdjene povećane vrednosti TPA u serumu u odnosu na vrednosti zdravih ispitanika. Istovremeno je dokazana i značajna povezanost dužine preživljavanja lečenih i nivoa TPA u serumu. Nadalje, utvrdjeno je da u više od 12 oblika karcinoma, veće vrednosti od gornje granice normalnih postoje u više od 75% slučajeva172. Od ovih klinička vrednost TPA pokazana je u otkrivanju ginekološkim tumorima i karcinomu pankreasa. Utvrdjena je značajana povezanost stadijuma bolesti i nivoa serumskog TPA u toku razvoja karcinoma grlića materice, materice i jajnika. Povišene vrednosti TPA nadjene su u oko 12% bolesnika u  I, i u više od 88% osoba sa III i IV stadijumu bolesti. Opadanje nivoa TPA u serumu utvrdjeno je posle radikalnog hirurškog zahvata, a ponovno povećanje koncentracije vremenski predhode nastanku kliničkih simptoma recidiva bolesti173.
	Postoje i oprečna mišljenja. Naime, TPA je najčešće ispitivan u kombinaciji sa drugim markerima, i po pravilu je povećavao njihovu ukupnu osetljivost, ali i značajno smanjivao njihovu specifičnost. Iako je TPA ukazivao na maligno oboljenje i u grupama bolesnika u kojih su drugi korišćeni obeleživači bili normalnih vrednosti, neki autori ga smatraju tumor-nespecifičnim i preporučuju njegovo korišćenje samo u istraživačke svrhe147,173 .
	Korišćen je komercijalni komplet Prolifigen TPA IRMA, firme AB SANGTEC MEDICAL iz Švedske. U analizi je primenjen imunoradiometrijski sendvič metod. Uzorci se inkubiraju u plastičnim epruveticama obloženim antitelima prema TPA. Za vreme  inkubacije TPA se vezuje za obložena antitela. Epruvetica se tada ispira da bi se uklonio nevezani antigen, i inkubira sa antitelima za TPA obeleženim sa J125, koja se vezuju za TPA na zidu. Nakon ponovnog ispiranja i uklanjanja nevezanog radioaktivnog antigena meri se vezana radioaktivnost u gama brojaču. Količina TPA u uzorku izračunava se nanošenjem vrednosti na  standardnu krivu i izražava kao jedinica po litri (J/L).

	8.2.8.7. SA TUMOROM ASOCIRANI TRIPSINSKI INHIBITOR (TATI) - TATI je noviji tumorski obeleživač koji je prvobitno izolovan imunohemijskom tehnikom iz urina, bolesnika sa ovarijalnim karcinomom. Po hemijskom sastavu je peptid molekulske mase oko 6.000, i ne sadrži ugljene hidrate174, ni proteaze iz procesa koagulacije i fibrinolize. Po svojim imunološkim osobinama i rasporedu aminokiselina u lancu, identičan je pankreasnom sekretornom tripsinskom inhibitoru (PSTI)175. U bolesnika kod kojih je uklonjen pankreas, koncentracija TATI u serumu je normalna176. Nadalje, pokazano je da povećan nivo TATI u toku razvoja ginekoloških tumora nije posledica dodatne aktivnosti pankreasa. Ovo ukazuje da je TATI u serumu normalnih osoba, i osoba obolelih od karcinoma uglavnom vanpankreasnog porekla. Do sada nije otkriveno njegovo vanpankreasno poreklo.
	Neki tumori proizvode velike količine TATI, što se otkriva njegovim visokim serumskim koncentracijama. Povišena koncentracija TATI se skoro uvek otkriva u bolesnika sa karcinomom pankreasa (u oko 90% slučajeva), a i u značajnom broju bolesnika sa drugim oblicima karcinoma želudačno-crevnog sistema (60-70%).U serumu obolelih od malignog oboljenja jajnika, grlića i endometrijuma nivo TATI je povišen u 60% slučajeva, i to u većine sa proširenom i oko polovine sa lokalizovanom bolesti, što ima prognostički značaj177,178 . U obolelih od karcinoma pluća i dojke povišene koncentracije TATI nalaze se u 30-50% slučajeva179. S druge strane, u horiokarcinomu koncentracija TATI u serumu je normalna. Koncentracija TATI u serumu vrlo dobro odražava uspešnost lečenja, jer je njegov poluživot samo 6 minuta. Medjutim povišena koncentracija TATI u serumu i urinu mogu se pojaviti i u toku nemalignih oboljenja, a posebno u toku pankreatitisa, kada je to i redovni nalaz. Ovo se objašnjava otpuštanjem pankreasnog peptida PSTI. Isto se zapaža i u bilijarnoj opstrukciji zajedničkog duktusa. Povišeni nivo TATI zapaža se i u toku teških zapaljenjskih stanja, kao što su zapaljenjske komplikacije hirurškog lečenja, hepatitis, kolitis i pneumonije. Stoga mu neki autori pripisuju i značaj nespecifičnog faktora upale, kao što je C-reaktivni protein (CRP), mada se povišeni nivo TATI pojavljuje sa koncentracijom CRP većom od 80 g/L180 . Interesantno je i zapažanje, da različiti limfokini, poznati kao medijatori akutne faze upale (interferon beta, tumor nekrotizirajući faktor i interleukin1), stimulišu stvaranje TATI/PSTI in vitro u ćelijama linije humanog hepatocelularnog karcinoma181 . Ovo ukazuje na mogući mehanizam da povišene vrednosti TATI i u toku zapaljenja i u toku malignog procesa nisu posledica njihove produkcije.
	Korišćen je komercijalni komplet firme FARMOS DIAGNOSTICA iz Finske. Tehnološki je reč o radioimunološkoj sendvič metodi. Serum ili pleuralni izliv bolesnika zajedno sa radioobeleženim J125  TATI i antiserumom dodaju se u epruvetu  obloženu  sekundarnim antitelom. Posle inkubacije na sobnoj temperaturi, odlivanjem i ispiranjem uklanja se nevezana radioaktivnost, odnosno slobodni antigen. Vezana radioaktivnost se zatim meri u brojaču, a aktuelna koncentracija TATI se meri uz pomoć standardne krive i izražava u mikrogramima po litri (g/L).      

8.3. STATISTIČKA OBRADA

	Za statističku obradu podataka korišćen je komercijalni statistički računarski program Mikrostatistiks, a grafička obrada je izvedena u programskim paketima ORIGIN i Corel Draw 5. Efikasnost dijagnostičkih testova izražena je statistički sa četiri indeksa koja su izračunavana iz tabele br.7182 :

Tabela br 7
Rezultat testa	Bolest	
 	prisutna	odsutna	Ukupno	
Pozitivan	a	b	a + b	
Negativan	c	d	c + d	
Ukupno	a + c	b + d	N	

Rezultati dijagnostičkog testa

	Senzitivnost a/(a+c) - daje odgovor na pitanje koliko je verovatno da osoba sa bolešću ima pozitivan test.
	Specifičnost d/(b+d) - ukazuje koliko je verovatno da osoba koja nema bolest ima negativan test.
	Pozitivno predvidjanje a/(a+b) - ukazuje na verovatnoću da osoba sa pozitivnim testom ima oboljenje.
	Negativno predvidjanje d/(c+d) - odgovara na pitanje: ako pacijent ima negativni test, koliko je verovatno da nema oboljenje.

9.REZULTATI ISPITIVANJA

	9.1. DIFERENCIJALNI ĆELIJSKI SASTAV PLEURALNOG IZLIVA
	Diferencijalni ćelijski sastav u pleuralnom izlivu odredjen je u 40 izliva maligne i 134 izliva nemaligne etiologije; tom prilikom dobijeni su sledeći rezultati. 
 
	9.1.1.Limfociti -  Prosečan postotak limfocita u izlivima maligne prirode bio je 72,95 (sd 25,31) i rasponom od 9 do 98, i nije se značajno razlikovao od onog u nemalignim izlivima, u kojim je iznosio 66,80 (sd 30,65) i rasponom od 1 do 99. Unutar grupe sa nemalignom bolešću u tuberkuloznim pleuralnim izlivima prosečan postotak limfocita iznosio je 92,62 (sd 18,33) i veoma se značajno razlikovao od onoga u ostalim benignim izlivima u kojima je bio 49,47% (sd 32,10) p<00l.

	9.1.2.Monociti -  Monociti su u malignim pleuralnim izlivima prosečno bili zastupljeni sa 3,32% (sd 5,56) sa rasponom od 0 do 18, a u benigni 6,10% (sd 8,93) i rasponom od 0 do 48. Razlika je bila statistički značajna (p<0,05). Unutar obe ispitane grupe nije postojala razlika zastupljenosti monocita.

	9.1.3.Granulociti -  Prosečno prisustvo granulocita bilo je približno isto i u malignim i u nemalignim izlivima 18,05% (sd 24,49) odnosno 17,37% (sd 24,01). U grupi izliva zbog nespecifičnog zapaljenja (pleuropneumonije i empijemi) granulociti su bili najbrojnije ćelije u izlivu, i prosečno su bili zastupljeni sa 47,84% (sd 33.37) i rasponom od 0 do 96. U drugim nemalignim izlivima granulociti su bili sedmostruko u manjem broju, odnosno prosečno bili zastupljeni sa 8,28% (10,01) i rasponom od 0 do 51.

	9.1.4.Eozinofili -  Broj eozinofila je prosečno bio veći u nemalignim izlivima  nego u malignim ali razlika nije bila statistički značajna (8,27% sd 16,89; 5,50% sd 11.54). U grupi sa tuberkulozom eozinofili su bili u značajno manjem broju zastupljeni u pleuralnom izlivu nego u ostalim izlivima kod nemalignih oboljenja (4,75% sd 12,36 ; 12.12% sd 20.16; p<0,01). 

	9.2. CITOLOŠKI I HISTOPATOLOŠKI NALAZI

	Uporedni rezultati histopatoloških i citoloških maligno pozitivnih i negativnih nalaza izneti su u tabeli 8.

Tabela br. 8
	NEGAT.	CITOL +	HISTOL +	CIT/HIS +	UKUPNO +	UKUPNO	
TUMOR PLUĆA	17	8	8	24	40	57	
TUMOR DOJKE	3	3	9	11	23	26	
UTERUS / OVARIJUM	2	3	5	2	10	12	
MEZOTELIOMI	 		3	7	10	10	
NEHODGKIN LIMFOM	5	2	 		2	7	
HODGKIN LIMFOM	4					4	
TUMOR ŽELUCA	1	4			4	5	
PLJUVAČNA ŽLEZDA	1					1	
SIRINGO KARCINOM			1		1	1	
TUMOR GRKLJANA	1					1	
TUMOR ŽUČNE KESE			1		1	1	
TUMOR MASNOG TKIVA			1		1	1	
TUMOR PROSTATE		1			1	1	
TUMOR TIREOIDEE				1	1	1	
NEPOZNATI PRIMARNI	1		1	6	7	8	
UKUPNO	35	21	29	51	101	136	

Rezultati citološkog i histopatološkog pregleda pleuralnog izliva i tkiva pleure u grupi bolesnika sa malignim oboljenjima

	Istovremeno histopatološki i citološki pozitivan nalaz u grupi malignih oboljenja bio je kod 51 od 101 bolesnika. (Slika 1,2,3).

		Slika br. 1.

Difizni epitelijalni mezoteliom pleure sastavljen od 
tubulopapilarnih struktura

		Slika br. 2

Difuzni epitelijalni mezoteliom pleure

	Samo pozitivan citološki nalaz bio je kod još 21 (odnosno 72), a samo histopatološki kod još 29 (odnosno 80) bolesnika. (Tabela 8). To znači da je samo pozitivnost citološkog pregleda bila kod 54,4% bolesnika, a samo histopatološkog kod 58,8%, a ukupno obe metode zajedno 74,3%.

		Slika br. 3

Citološki izgled malignog mezotelioma

	Kod bolesnika sa malignim mezoteliomom pozitivnost citološkog i histopatološkog nalaza bila je 100%, odnosno dijagnoza je postavljena kod svih bolesnika. Od primenjenih histohemijskih i imunohistohemiskih metoda kod malignog memezotelima bojenje na PAS i mucikarmin dalo je negativnu reakciju, dok su alcijan plavo,  CEA, vimentin i  citokeratin dali pozitivne reakcije.
	Značajna osetljivost utvdjena je u grupi sa karcinomom dojke (88,5%),  sa karcinomom materice i jajnika (83,3%), i  sa karcinomom želuca (80%). U grupi sa karcinomom pluća osetljivost obe metode zajedno bila je zadovoljavajuća 71%, dok je u grupi sa Hodgkinovom bolešću i limfomima ne-Hodgkin-skog tipa bila veoma niska (17%).	U grupi bolesnika sa benignim pleuralnim izlivima biopsijom pleure tuberkuloza  plućne maramice potvrdjena je u 52 od 73, (71%) bolesnika. Kod jednog od dvoje bolesnika sa sarkoidozom oboljenje je potvrdjeno histopatološkim nalazom. Kod ostalih, nalaz nespecifično izmenjenog ili normalnog tkiva pleure bio je u skladu sa drugim kliničkim parametrima i merama lečenja.

	9.3. BIOHEMIJSKA ISPITIVANJA	

	9.3.1.Holesterol - Prosečna koncenrtracija holeterola u serumu bolesnika sa malignom bolešću bila je 5,00 mmol/L (sd 0,93) a u grupi sa nemalignim oboljenjem 4,34 mmol/L (sd 1,32) a razlika nije bila statistički značajna;  prosečna koncentracija holesterola u pleuralnom izlivu nemaligne prirode bila je veća od one u malignim izlivima, 2,51 mmol/L (sd 1,23) odnosno 2,28 mmol/L(sd 1,06), ali takodje ne statistički značajno (Tabela. 9).

Tabela br. 9
	MALIGNI	BENIGNI	
	X	5,0	4,34	
SERUM	SD	0,93	1,34	
	P	> 0,05	
	X	2,28	2,51	
IZLIV	SD	1,06	1,23	
	P	> 0,05	
	X	0,46	0,61	
ODNOS I / S	SD	0,22	0,32	
	P	< 0,05	

Holesterol u serumu i izlivu i njihov odnos kod bolesnika sa malignim i benignim pleuralnim izlivima

	Odnos koncentracija holesterola u izlivu i serumu (I/S) bio je u bolesnika s nemalignim oboljenjima prosečno 0,61 (sd 0,32) a u malignim oboljenjima 0,46 (sd 0,22). Medjutim ova razlika je bila visoko statistički značajna; u grupi bolesnika s nemalignim oboljenjima veći odnos od 0,5 odredjen je u 79 od 106 (75%), a u grupi sa malignim oboljenjem u 25 od 93 (27%) ispitanih bolesnika, što ukazuje na senzitivnost od 70%, specifičnost od 73%, pozitivnu predvidjajuću vrednost od 76% i negativnu predvidjajuću vrednost od 65%. (Grafikon 1) .  

Grafikon br. 1

SE: 68		SP: 73		PP:76		NP: 65

Odnos Holesterola u izlivu i serumu bolesnika sa malignim i benignim oboljenjima plućne maramice

	9.3.2.Glikoza - Koncentracija glikoze u serumu bolesnika sa malignom bolešću iznosila je prosečno 5,67 mmol/L (sd 1,23), a u bolesnika sa benignim oboljenjem 5,35 mmol/L (sd 1,24). Razlika je bila statistički značajna (p<0,05). U grupi osoba sa tuberkulozom prosečna koncentracija glikoze bila je manja nego u ostalih sa nemalignim oboljenjem i iznosila 4,99 mmol/L (sd 0,76), odnosno 5,72 mmol/L(sd 1,72), i značajno se statistički razlikovala od vrednosti u grupi sa malignim oboljenjima  (p<0,001). Odnos koncentracija glikoze u izlivu i serumu (I/S) u malignim pleuralnim izlivima bio je 0,92 (sd 1,23) a u benignim 0,87 (sd 0,33) i medjusobno se nije razlikovao (grafikon 2). Kod tubekuloznih izliva ovaj odnos bio je 0,81 (sd 0,31) a u ostalih bolesnika sa benignom prirodom bolesti 0,92 (sd 0,34), i statistički se razlikovao, kao i od vrednosti I/S u grupi sa malignim oboljenjem (p<0,05). Primenom graničnog odnosa koncetracije glikoze I/S od 0,9 utvrdjen je veći odnos u 30 od 68 (44%) bolesnika sa tuberkulozom, u 67 od 132 (50%) osobe sa malignim izlivom i u 45 od 76 (59%) ostalih benignih, što ne ukazuje na dijagnozni značaj ovoga parametra.

Grafikon br 2

Odnos koncentracija Glukoze u izlivu i serumu kod bolesnika sa malignim i benignim oboljenjem plućne maramice
	9.3.3. Bakteriološki nalazi - U grupi tuberkuloznih preuralnih izliva direktnom baciloskopijom samo su u 5 pleuralnih izliva od 73 nadjeni acidorezistentni bacili. Specifičnost metode bila je veoma niska, svega 6,8%. U ovoj grupi bolesnika kultura tkiva pleure na specifičnoj podlozi bila je pozitivna u 24 uzoraka, odnosno 33%. Posmatrajući zajedno rezultate histopatološkog i bakteriološkog ispitivanja nadjeno je da je pozitivan rezultat ARB sam bio u samo jednom slučaju, a kulture u dva slučaja. Istovremeno je pozitivna Low kultura i histološki nalaz bio u 18 slučajeva, a sva tri u još četiri slučaja. Tako je ukupno, pored 52 histološki potvrdjena tuberkulozna pleuralna izliva, dokazano još samo tri. Specifičnost perkutane biopsije pleure time se povećava za samo 2,3%.
	9.4.TUMORSKI OBELEŽIVAČI - Uporednom procenom ispitivanih tumorskih obeleživača u ispitivanih grupa bolesnika dobijeni su sledeći rezultati: 
	9.4.1.Karcinoembrionalni antigen - Karcinoembrionalni antigen CEA je odredjivan u serumu i pleuralnom izlivu u 136 bolesnika sa malignim pleuralnim izlivom, i u 147 sa nemalignim oboljenjem pleure (Tabela 10).
Tabela br. 10
CEA g/ L	
	SERUM	IZLIV	ODNOS  I/S	
	M	B	M	B	M	B	
X	20,70	***	1,96	44,82	***	2,58	7,85	#	4,23	
RASPON	0,1-160	0,1-22	0,1-460	0,1-29	0,05-326	0,08-141	
SD	36,02	2,29	68,66	3,4	34,38	15,04	
M	maligni
B 	benigni
***	p < 0,001
# 	p > 0,05 
CEA u serumu i izlivu 136 bolesnika sa malignim i 147 bolesnika sa benignim oboljenjima
	Prosečna koncentracija CEA u serumu osoba sa malignom bolešću bila je 20.70 g/L (od 0.10 do 160,00;sd 36,02), i veoma se razlikovala od one u serumu bolesnika sa benignim pleuritisom, gde je prosečno bila 1.96 g/L (od 0.10 do 22,00;sd 2,29). Srednja vrednost koncentracija CEA u pleuralnim izlivima zbog malignih oboljenja iznosila 44,48 g/L (od 0,10 do 460;sd 68,66), dok je u nemalignim izlivima ista vrednost iznosila 2,58 g/L (od 0,10 do 29;sd 3,64). Ove srednje vrednosti su se očigledno medjusobom značajno razlikovale. Veća koncentracija od 12 g/L izmerena je u serumu 40 od 136 bolesmika (29%) sa malignom bolešću i samo u jednom od 147 sa benignim oboljenjem što potvrdjuje dijagnostičku pouzdanost sa osetljivošću (SE) 29%, specifičnošću (SP) 99%, pozitivnom predvidljivosti (PP) 98% i negativnom predvidljivosti (NP) 61%. Od ovih 40 bolesnika sa malignim oboljenjem patološki nalaz utvrdjen je u 23 od 57 sa rakom pluća (40%), a u grupi sa rakom dojke 11 od 26 bolesnica (42%); i samo u jednog bolesnika sa mezoteliomom od 10 (10%); kod svih bolesnika sa M. Hodgkin i Non Hodgkinskim limfomom i rakom  materice i jajnika nalazi su bili negativni. Kod jedinog bolesnika sa benignom bolešću u koga je koncentracija bila povišena postojao je sistemski eritemski lupus (Grafikon 3).
Grafikon br. 3

CEA u serumu bolesnika sa malignim i benignim oboljenjima
	Veća koncentracija od gornje granice normalanih vrednosti od 12 g/L, u pleuralnim izlivima izmerena je u 61 od 136 bolesnika sa malignim uzrokom bolesti, i u 6 izliva od 147 zbog benignog oboljenja. Tako je tačnost testa bila sledeća: SE 45%, SP 96%, PP 91% i NP 65%. Od 61 malignih izliva sa povećanom koncentracijom CEA, 33 su bili (od 57) sa rakom pluća 58%, 15 sa rakom dojke (od 26) 58%, 5 od 8 sa nepoznatim primarnim malignomom (63%), tri od 12 sa rakom materice i jajnika i dva od 10 sa mezoteliomom (20%). Veće vrednosti od normalnih nisu izmerene ni u jednog bolenika sa M. Hodgkin i Non Hodgkinovim limfomom. Od šestoro bolesnika sa benignim pleuritisom u kojih su izmerene veće vrednosti CEA u izlivu od graničnih u dvoje je postojala gnojna upala plućne maramice a u po jednog je dokazana tuberkulozna priroda bolesti, pleuropneumonija, SLE i ciroza jetre (Grafikon 4).
Grafikon br. 4

CEA u malignim i benignim pleuralnim izlivima

	Pri graničoj vrednosti od 10 g/L veća koncentracija u pleuralnom izlivu izmerena je još samo kod jednog bolesnika sa benignim i još kod 4 sa malignim (SE 47%, SP 95%, PP 92%, NP 61%). Prosečni odnos koncentracija CEA u izlivu i serumu u grupi malignih oboljenja iznosio je 7,85, a u grupi sa benignim bolestima 4,23. Varijacije su bile značajno velike sd 34,38 odnosno 4,23, pa je razlika bila statistički beznačajna. Korelacija koncetracija CEA u serumu i pleuralnom izlivu bila je dobra r=0,61.

	9.4.2. Alfa fetoprotein - Koncentracija alfa fetoproteina (AFP) merena je u serumima i pleuralnim izlivima 136 osoba sa malignim i 150 bolesnika sa nemalignim oboljenjima plućne maramice(Tabela 11).

Tabela br. 11
AFP g/ L	
	SERUM	IZLIV	ODNOS  I/S	
	M	B	M	B	M	B	
X	9,6	#	7,79	8,49	#	11,13	1,01	#	1,78	
RASPON	0,8-102	0,4-78	0,2-120	0,3-700	0,2-6,25	0,05-91	
SD	12,22	8,74	13,42	57,1	0,82	7,43	
M	maligni
B 	benigni
# 	p > 0,05 
AFP u serumu i izlivu 136 bolesnika sa malignim i 150 bolesnika sa benignim oboljenjima
	Prosečna koncentracija AFP u serumu bolesnika sa malignom bolešću iznosila je 9,60 g/L (sd 12,22), i sa rasponom od 0,8 do 102,0 g/L. U bolesnika sa nemalignim oboljenjima 7,79 g/L (sd 8,74), a sa rasponom od 0,4 do 78 g/L. Razlika srednjih vrednosti nije bila statistički značajna.
	Veća koncentracija od uzete granične od 15 g/L, izmerena je u serumima 13 od 136 osobe sa malignim (9,5%) , i u 11 od 150 sa benignim oboljenjima 7,3% (Grafikon.5)

Grafikon br. 5

AFP u serumu bolesnika sa malignim i benignim oboljenjima

	Povećana koncentracija AFP nadjena je u 7 malignih i u 4 nemaligna pleuralna izliva. Tako je dijagnostička pouzdanost ovog obeleživača bila sledeća: SE 9%, SP 93%, PP 54%, NP 53% u serumu; a SE 5%, SP 97%, PP 63% i NP 53% u pleuralnom izlivu (Grafikon 6).

Grafikon br. 6

AFP u malignim i benignim pleuralnim izlivima

	Prosečan odnos koncentracija AFP u malignim pleuralnim izlivima i serumima iznosio je 1,02 (sd 0,82), sa rasponom od 0,2 do 6,25, a isti odnos u grupi sa nemalignim oboljenjima iznosio je 1,78 (sa 7,43), sa rasponom od 0,05 do 91,0, i nije se medjusobom statistički značajno razlikovao. 

	9.4.3. Karbohidratni antigen 19-9  - Koncentracije karbohidratrnog antigena 19-9 (CA 19-9) merene su serumu i peluralnom izlivu u 134 bolesnika sa malignim i u 149 bolesnika sa benignim oboljenjem plućne maramice. (Tabela 12)

Tabela br. 12
CA 19-9 J /m L	
	SERUM	IZLIV	ODNOS  I/S	
	M	B	M	B	M	B	
X	60	***	16,65	77,9	***	14,2	1,74	**	0,89	
RASPON	3,2-915	2-82	1,8-718	1-53	0,06-36	0,03-2,56	
SD	122,39	12,46	149,57	7,89	3,53	0,47	

M	maligni
B 	benigni
***	p < 0,001
** 	p < 0,01 

CA 19-9 u serumu i izlivu 134 bolesnika sa malignim i 149 bolesnika sa benignim oboljenjima

	Prosečna koncentracija CA 19-9 u serumima osoba sa malignim oboljenjima iznosila je 60 J/ml (sd 122,39) sa rasponom od 3,2 do 915 J/ml, a u serumima osoba sa benignim bolestima 16,65 J/ml (sd 12,46) i sa rasponom od 2,00 do 82 J/ml. Razlika je bila statistički veoma značajna (p<0,001). Koncentracija CA l9-9 u malignim pleuralnim izlivima bila je prosečno 77,99 J/ml (sd 149,57) sa rasponom od 1,8 do 718, a u pleuralnim izlivima zbog benignih oboljenja 12,40 J/ml (sd 7,89) i sa rasponom od 1,00 do 53 J/ml. Ove srednje vrednosti su se veoma značajno statistički medjusobom razlikovale (p<0,001). 

	Veće vrednosti od 30 J/ml izmerene su u serumima 45 bolesnika sa malignim, ali i u 12 osoba sa nemalignim oboljejem, a dijagnostička pouzdanost CA 19-9 bila je sa SE 34%, SP 92%, 79% i 61%. Iznad 50 J/ml veća koncentracija je izmerena u 29 malignih i 5 nemalignih seruma (3 sa tuberkulozom, i po jednom zbog srčane slabosti i SLE), pa je u ovih bolesnika dijagnostička pouzdanost bila: SE 21%, SP 97%, PP 79%, NP 57% (Grafikon 7).

Grafikon br. 7

CA 19-9 u u serumu bolesnika sa malignim i benignim oboljenjima
	
	Pri graničnoj vrednosti od 30 J/ml, veća koncentracija izmerena je u 42 maligna i 7 benignih pleuralnih izliva sa pouzdanošću SE 31%, SP 95%, PP 86% i NP 61%. Iznad 50 J/ml koncentracija CA 19-9 nadjena je u 37 malignih i samo u jednom nemalignom pleuralnom izlivu zbog tuberkuloze (SE 28%, SP 99%, PP 97% i NP 58%) (Grafikon 8).
Grafikon br. 8

CA 19-9 u malignim i benignim pleuralnim izlivima

	Koncentracija CA 19-9 bila je značajno veća u pleuralnim izlivima nego u serumima u grupi zbog maligne bolesti (p<0,05). S druge strane, u osoba sa benignim oboljenjem prosečna koncentracija CA 19-9 bila je veća u serumu od one izmerene u pleuralnim izlivima, a razlika je bila veoma statistički značajna (p<0,001). Prosečan odnos koncentracija (I/S) u malignim pleuralnim izlivima i serumima iznosio je 1,74 (sd 3,53), sa rasponom od 0,06 do 36,0 i statistički se značajno razlikovao od istog odnosa u grupi zbog nemalignog oboljenja plućne maramice u kojoj je prosečno iznosio 0,89 (sd 0,47; raspon od 0,03 do 2,56; p<0,01). Veći I/S CA 19-9 od 1,5 utvrdjen je u 37 od 136 bolesnika sa malignim oboljenjem, i 14 osoba sa benignom bolesti, pa je dijagnostička pouzdanost bila sa SE 28%, SP 91%, PP 73% i NP 58%. Pri odnosu 1,25 obeležja testa su bila: SE 56%, SP 86%, PP 70% i NP 60%. Korelacija koncentracija CA 19-9 u pleuralnom izlivu i serumu bila je odlična 0,77.

	9.4.4. Karbohidratni antigen 50 - Karbohidratni antigen 50 (CA 50) je odredjivan u serumima i pleuralnim izlivima  80 bolesnika sa malignim i 74 ispitanika sa nemalignim oboljenjem plućne maramice (Tabela 13)

Tabela br. 13
CA 50 J / mL	
	SERUM	IZLIV	ODNOS  I/S	
	M	B	M	B	M	B	
X	40,24	**	14,82	49,9	***	8,42	2,56	*	0,6	
RASPON	0,1-582	0,5-98	0,1-770	0,1-54	0,05-80	0,02-4,88	
SD	78,74	19,32	129	9,75	9,5	0,66	

M	maligni
B 	benigni
***	p < 0,001
**	p < 0,01
* 	p < 0,05 
CA 50 u serumu i izlivu 80 bolesnika sa malignim i 74 bolesnika 	sa benignim oboljenjima
	Koncentracija CA 50 u serumima bolesnika sa malignomima bila je prosečno 40,24 J/mL (sd 78,74; raspon od 0,1 do 582,0), a u nemalignim serumima ona je iznosila 14,82 J/mL (sd 19,32; raspon od 0,5 do 98,0). Razlika ovih srednjih vrednosti bila je statistički značajna (p<0,01).
Grafikon br. 9

CA 50 u u serumu bolesnika sa malignim i benignim oboljenjima
	Veća koncentracija od granične vrednosti od 16 J/mL izmerena je u serumu  33 bolesnika sa malignim i u 15 bolesnika sa benignim oboljenjima  pa je dijagnostička pouzdanost markera CA 50 bila sa: SE 41%, SP 80%, PP 69%, NP 56% (Grafikon 9).

	Prosečna  koncentracija CA 50 u malignim pleuralnim izlivima bila je 49,84 g/mL (sd 129,20; raspon od 0,1 do 770,0), a u nemalignim 6,43 J/mL (sd 9,75; raspon 0,1 do 54), i medjusobom su se značajno statistički razlikovale (p<0,001). Povećana koncetracija iznad granične vrednosti izmerena je u 27 malignih i samo u 5 benignih pleuralnih izliva, pa je dijagnostička pouzdanost bila sa: SE 38%, SP 93%, PP 84%, NP 55% (Grafikon 10).

Grafikon br. 10

CA 50 u malignim i benignim pleuralnim izlivima
	
	Prosečan I/S odnos koncentracija CA 50 u izlivu i serumu iznosio je u grupi malignih oboljenja 2,5 (sd 9,50; raspon od 0,05 do 80,0). U osoba sa benignim oboljenjima je bio niži, 0,60 (sd 0,66; raspon od 0,02 do 4,9), i statistički se značajno razlikovao. Prosečan odnos koncentracija CA 50 u izlivu i serumu I/S iznosio je  u grupi sa malignim(p<0,05). Veći odnos od 0,9 odredjen je u 26 osoba sa malignim i u 9 bolesnika sa benignim pleuralnim izlivom (SE 33%, SP 74%, PP 87%, NP 55%). Korelacija koncentracija CA 50 u izlivu i serumu bila je dobra r=0,57.

	9.4.5. Sa tumorom povezani tripsinski inhibitor - Sa tumorom povezani ripsinski inhibitor (TATI) meren je u serumu i pleuralnom izlivu u 63 bolesnika sa zloćudnim i 46 osoba sa nemalignim oboljenjima plućne maramice (Tabela 14).

Tabela br. 14
TATI g / L	
	SERUM	IZLIV	ODNOS  I/S	
	M	B	M	B	M	B	
X	822,02	#	49,91	102,35	*	53,68	1,52	#	1,24	
RASPON	8,9-700	8,2-399,6	6,3-976	8,7-411	0,11-19,7	0,18-9,77	
SD	130,05	80,65	172,54	88,74	2,66	1,34	
M	maligni
B 	benigni
*	p < 0,05
# 	p > 0,05 

TATI u serumu i izlivu 63 bolesnika sa malignim i 46 bolesnika sa benignim oboljenjima
	
	Prosečna koncentracija TATI u serumu grupe sa malignim oboljenjima bila je 82.02 g/L (sd 130,05) sa rasponom od 8,90 do 700,00 g/L. U grupi nemalignih oboljenja prosečna koncentracija je iznosila 49,91 g/L (sd 80,65) a sa rasponom od 8,20 do 399,60 g/L, ali razlika ovih srednjih vrednosti nije bila statistički značajna. Veća koncentracija od 50 g/L izmerena je u serumu 21 osobe sa malignom, a i u 8 osoba sa benignim oboljenjem, pa je dijagnostička pouzdanost TATI bila sa SE 33%, SP 83%, PP 72%, NP 47%. Koncentracija iznad granične vrednosti od 20 g/L izerena je u 33 bolesnika maligne grupe, ali i u 24 bolesnika sa benignim oboljenjima pa je dijagnostička pouzdanost bila: SE 52%, SP 49, PP 59%, NP 42%(Grafikon 11)

Grafikon br. 11

TATI u u serumu bolesnika sa malignim i benignim oboljenjima

	Koncentracija TATI u pleuralnim izlivima zbog malignog oboljenja iznosila je prosečno 102,35 g/L (sd 172,54) sa rasponom od 6,30 do 976,00 g/L. U nemalignim pleuralnim izlivima koncentracija TATI je prosečno iznosila 53,68 g/L (sd 88,74) i sa rasponom od 8,70 do 411,00 g/L, razlika srednjih vrednosti je bila statistički značajna (p<0,05). Pri graničnoj vrednosti od 50 g/L veće koncentracije izmerene su u 24 malignih i u 8 nemalignih pleuralnih izliva, pa je dijagnostička pouzdanost bila sa SE 38%, SP 83%, PP 75%, NP 45%. Nadalje pri graničnoj vrednosti od 20 g/L veće koncentracije izmerene su u pleuralnom izlivu 39 bolesnika zbog maligne bolesti, ali i u 19 benignih izliva, pa je dijagnostička pouzdanost bila sa SE 62%, SP 58%, PP 67%, NP 53% (Grafikon 12).

Grafikon br. 12

TATI u malignim i benignim pleuralnim izlivima

	Odnos koncentracija u pleuralnom izlivu i serumu I/S iznosio je prosečno 1,52 (sd 2,66; raspon od 0,11 do 19,78) u grupi malignih oboljenja, i 1,24 (sd 1,34; raspon od 0,18 dp 9,77) u grupi nemalignih. Ove srednje vrednosti se nisu medjusobom značajno razlikovale. 	Korelacija koncentracija TATI u serumu i pleuralnom izlivu bila je  statistički značajna r=0,86.

	9.4.6.Neuronspecifička enolaza - Koncentracija Neuronspecifične enolaze (NSE) merena je u serumu i pleuralnom izlivu u 61 bolesnika sa malignim, i 51 bolesnika sa nemalignim oboljenjem pleure (Tabela 15). Prosečna koncentracija NSE  u serumima bolesnika sa malignomima bila je 43.29 g/L (sd 52,30) sa rasponom od 2,5 do 264,00 g/L. U serumima bolesnika sa nemalignim bolestima iznosila je  33,02 g/L (sd 56,32) i sa rasponom od 4,36 do 340,00 g/L. Razlika srednjih vrednosti nije se statistički značajno razlikovala.

Tabela br. 15
NSE g/ L	
	SERUM	IZLIV	ODNOS  I/S	
	M	B	M	B	M	B	
X	43,29	#	33,02	33,24	#	19,86	1,43	#	0,99	
RASPON	2,5-254	43,36-340	0,9-666,4	1,3-156	0,02-19,89	0,02-10,82	
SD	52,3	56,3	89,15	31,78	3,24	1,57	

M	maligni
B 	benigni
# 	p > 0,05 
NSE u serumu i izlivu 136 bolesnika sa malignim i 147 bolesnika sa benignim oboljenjima

	Veće vrednosti NSE od 13,00 g/L izmerene su u serumima 47 bolesnika sa malignomima, ali i u 37 osoba sa nemalignim oboljenjima pa je dijagnostička pouzdanost bila sa SE 80%, SP 27%, PP 57%, NP 53% (Grafikon 13).

Grafikon br. 13

NSE u u serumu bolesnika sa malignim i benignim oboljenjima

	Koncentracija NSE u pleuralnim izlivima zbog malignih oboljenja iznosila je prosečno 33,24 g/L (sd 89,15) sa rasponom od 0,90 do 666,40 g/L. Prosečna izmerena koncentracija NSE u izlivima zbog benignih oboljenja bila je 19,86 g/L (sd 31,78) i sa rasponom od 1,3 do 165,00 g/L. Razlika ovih srednjih vrednosti nije se statistički značajno razlikovala. U malignim pleuralnim izlivima povećane koncentaracije izmerene su u 29 bolesnika, a i u 19 pleuralnih izliva zbog nemalignog oboljenja , pa je dijagnostička pouzdanost bila sa SE 47%, SP 63%, PP 60%, NP 53% (Grafikon 14). Odnos koncemtracija NSE I/S u grupi sa malignim oboljenjima iznosio je prosečno 1,43 (sd 3,24; raspon od 0,02 do 19,89), i nije se statistički značajno razlikovao od odnosa I/S u grupi sa nemalignim bolestima plućne maramice, u kojoj je iznosio 0,99 (sd 1,57; raspon od 0,02 do 10,82).

Grafikon br. 14

NSE u malignim i benignim pleuralnim izlivima

	9.4.7.Tkivni polipeptidni antigen - Tkivni polipeptidni antigen TPA odredjivan je u serumu i pleuralnom izlivu u 108 bolesnika, od kojih je maligno oboljene pleure postojalo u 61, a nemaligno u 47 (Tabela 16)

Tabela br. 16
TPA J / L	
	SERUM	IZLIV	ODNOS  I/S	
	M	B	M	B	M	B	
X	241,33	***	96,76	3020,7	#	2342,3	24,86	*	44,79	
RASPON	10-968	9,6-699	43-6664	9,8-6356	1,22-190	0,34-343,6	
SD	223,37	120	1545,74	1628,85	33,56	57,12	

M	maligni
B 	benigni
***	p < 0,001
*	p < 0,05
# 	p > 0,05 
TPA u serumu i izlivu 108 bolesnika sa malignim i 61 bolesnika sa benignim oboljenjima

	Prosečna koncentracija TPA u serumima bolesnika sa malignim oboljenjima bila je 241,33 J/L(sd 223,37) i sa rasponom od 10,7 do 968,00 J/L. U grupi bolesnika sa benignim oboljenjima pleure ova koncentracija je iznosila prosečno 96,76 J/L (sd 120) i sa rasponom od 9,6 do 699,00 J/L. Razlika srednjih vrednosti bila je statistički značajna (p<0,001). Veća koncentracija od uzete granične vrednosti od 85 J/L u grupi sa malignim oboljenjem utvrdjena je u 47, a u grupi sa nemalignim u 13 bolesnika pa je tako dijagnostička pouzdanost bila sa SE 77%, SP 74%, PP 79%, NP 72% (Grafikon 15). Pri graničnoj koncentraciji od 150 J/L, veća koncentracija je izmerena u 37 malignih i u 5 benignih seruma pri čemu je dijagnostička pouzdanost bila sa SE 59%, SP 90%, PP 88%, NP 63%. Nadalje, pri graničnoj koncentraciji od 400 J/L veća koncentracija je izmerena u serumima 18 osoba sa malignim oboljenjem, i samo u jednog ispitanika s dekompenzacijom srčane slabosti pri čemu je dijagnostička pouzdanost bila sa SE 30%, SP 98%, PP 95%, NP 53%. Pri graničnoj koncentraciji od 150 J/L, veća koncentracija je izmerena u 37 malignih i u 5 benignih seruma (SE 59%, SP 90%, PP 88%, NP 63%). Nadalje, pri graničnoj koncentraciji od 400 J/L veća koncentracija je izmerena u serumima 18 bolesnika sa malignim oboljenjem, ali i samo u jednog, gorenavedenog bolesnika sa srčanom slabosti pri čemu je dijagnostička pouzdanost bila sa SE 30%, SP 98%, PP 95%, NP 53%.

Grafikon br. 15

TPA u u serumu bolesnika sa malignim i benignim oboljenjima
	
	Prosečna koncentracija TPA u pleuralnim izlivima zbog malignog oboljenja iznosila je 3020,75 J/L (sd 1545,74) a sa rasponom od 43,00 do 6664,00 J/L. U pleuralnim izlivima zbog benignih oboljenja prosečna koncentracija TPA iznosila je 2342,35 J/L (sd 1628,85) i sa rasponom od 9,80 do 6356,00 J/L, pri čemu razlika nije bila  statistički značajna (p>0,05). Prosečni odnos koncentracija I/S u grupi sa malignim oboljenjima iznosio je 24,86 (sd 33,56; raspon od 1.22 do 190,0), a u grupi sa benignim 44,78 (sd 57,12; raspon od 0.34 do 343.0); Ove srednje vrednosti su se statistički razlikovale (p<0,05). (Grafikon br.16) Korelacija koncentracija TPA u serumu i pleuralnom izlivu nije postojala r=0,12.

Grafikon br. 16
TPA  u malignim i benignim pleuralnim izlivima

	Rezultati merenja tumorskih obeleživača,( bez AFP i TPA u pleuranom izlivu), prikazani su u tabeli 17. Najveći stepen osetljivosti  u pleuralnom izlivu imao je CEA,  dok su ostali obeleživači imali manji. U serumu najbolju osetljivost imao je tkivni polipeptidni antigen čak 62%, a najslabiju TATI. 

Tabela br. 17
CITOL / HISTOL POZITIVNI MALIGNI	
	POZITIVNI	NEGATIVNI	OSETLJIVOST	
	br.	br.	%	
CEA(S)	36	65	35	
CEA(I)	51	50	50	
CA (19-9S)	36	64	36	
CA (19-9I)	36	64	36	
CA 50(S)	27	35	45	
CA 50(I)	22	38	36	
TPA(S)	31	19	62	
TATI(S)	14	39	26	
TATI(I)	20	33	38	

Pozitivni nalazi tumorskih obeživača u citološki / histološki dokazanih malignih pleuralnih izliva	 

	Grupa od 35 bolesnika u kojih su citološki i /ili histološki pregled bili negativni u grupi malignih pleuralnih izliva označena je kao verovatno maligni izlivi (Tabela 18). Od ovih 35 bolesnika u 23 dobijena je veća koncentracija jednog ili svih obeleživača u serumu i/ili pleuralnom izlivu (bez AFP i TPA u pleuralnom izlivu). Vrednosti osetljivosti u ovoj grupi bolesnika bile su niže od onih u grupi citol/histol dokazanih malignih izliva. Tako je posmatrajući citološki, histopatološki nalaz i tumorske obeleživače zajedno, ukupno lažno pozitivnih rezultata u grupu malignih izliva utvrdjeno u 12 bolesnika (48%). Od tih je petoro bolovalo od ne Hodgkin-skog limfoma (četvoro u IIIb i jedan u IVa stadijumu). Od navedenih bolesnika u troje je pleuralni izliv bio sa biohemijskim osobinama transudata, a u jednog zbog akutnih simptoma postojala sumnja na kala-azar. U druge bolesnice je postojao veliki tumor jajnika i ascit u kome takodje nisu nadjene maligne ćelije, jer se radilo o klasičanom Meigsovom sindromu. U dve bolesnice se radilo o adenokarcinomu pluća, i to u jedne u dušniku sa zahvatanjem medijastinalnih limfnih žlezdi, a kod druge je zahvatao oba pluća i pleuralni izliv je bio obostran. U druga dva bolesnika  radilo se o sitnoćelijskom karcinomu pluća sa kliničkim znacima kompresije gornje šuplje vene. U jednog bolesnika je planocelularni karcinom pluća klinički bio ispoljen kao pancoast tumor. U poslednjeg bolesnika ove grupe karcinom pljuvačne žlezde dao je mikronodularane obostrane metastaze u plućima i obostrani pleuralni izliv.

Tabela br.18
VEROVATNO MALIGNI IZLIVI	
	POZITIVNI	NEGATIVNI	OSETLJIVOST	
	br.	br.	%	
CEA(S)	4	31	11	
CEA(I)	10	25	28	
CA 19-9(S)	9	25	26	
CA 19-9(I)	6	28	18	
CA 50(S)	6	14	30	
CA 50(I)	5	15	25	
TPA(S)	6	5	54	
TATI(S)	7	3	70	
TATI(I)	4	6	40	

Pozitivni nalazi tumorskih obeživača u verovatno malignim pleuralnim izlivima	 

	Dodajući, označene pozitivne slučajeve grupi u kojih je maligno oboljenje pleure dokazan citološki i/ili histopatološki, značajno se povećava njihova ukupna dijagnostička pouzdanost. Naime, ukoliko se  101-nom dokazanom malignom izlivu dodaju rezulati 23 izliva sa pozitivnim nalazom tumorskih obeleživača, povećava se dijagnostička pouzdanost citološkog i histopatološkog ispitivanja na 91,2%. Na tabeli 19 posebno je prikazana specifičnost CEA, CA 19-9 i CA 50 u pleuralnim izlivima. 

	U grupi citološki i/ili histopatološki dokazanih pleuralnih izliva jedan, dva ili sva tri obeleživača izmereni su u 61 pleuralnih izliva. U grupi verovatno malignih izliva pozitivan nalaz ova tri obeleživača nadjen je u 14 od 35 slučajeva 40%. Tako je ukupno prema ovim rezultatima, u grupi malignih pleuralnih izliva od 136 bolesnika bilo 75 pozitivnih nalaza. Osetljivost ova tri markera zajedno iznosila je tako 55%. U grupi benignih pleuralnih izliva u 15 bolesnika je izmerena povišena koncentracija jednog i dva obeleživača, što iskazuje specifičnost od 90%. Medjutim ukoliko se eliminišu 7 slučajeva sa histopatološki pozitivnom tuberkulozom pleure, specifičnost je još bolja i iznosi 95%. 

Tabela br. 19
	MALIGNI	VEROVATNO MAL.	BENIGNI	
	n = 101	n = 35	n = 150	
SAMO CEA	19	7	5	
SAMO CA 19-9	5	1	4	
SAMO CA 50	2	1	4	
n	26	9	13	
CEA + CA 19-9	15	1	1	
CEA +  CA 50	3	-	-	
CA 19-9 + CA 50	4	2	1	
n	22	3	2	
SVA TRI	13	2	-	
UKUPNO	61 (60,5 %)	14 (40 %)	15(10%)	

CEA, CA 19-9 u pleuralnim izlivima - pozitivni nalazi

	U grupi nemalignih pleuralnih izliva jedan, a najviše četiri tumorska obeleživača (bez AFP i TPA u pleuralnom izlivu), iznad uzetih gornjih granica normalnih vrednosti izmereno je u serumu i/ili pleuralnom izlivu u 36 bolesnika (22%). Od ovih je 12 bolesnika bilo iz grupe sa tuberkuloznim pleuritisom, što je u svih dokazano perkutanom biopsijom pleure iglom. Kod svih šest postojale su i plućne promene, a u ostalih i akutni simptomi bolesti. Od sedam bolesnika sa izlivom zbog srčane slabosti, kod pet je izliv imao osobine transudata a u jednog je izliv nastao neposredno nakon revaskularizacije miokarda. Od osam bolesnika sa nespecifičnom upalom pleure u tri je postojao empijem a u jednog eozinofilna pleuropneumonija; druga dva bolesnika su bolovala od ciroze jetre i u oba je izliv imao osobine transudata; slično je utvrdjeno kod dva od tri bolesnika sa pleuralnim izlivom zbog dugotrajne bubrežne slabosti, i jednog od dva sa sistemskim eritemskim lupusom. Po jedan bolesnik je bio sa ponavljanim plućnim embolijama, i postraumatskim hematotoraksom. Najmanje lažno pozitivnih rezultata bilo je zbog povišenog CEA u serumu (0,6%) i izlivu (4%) a najviše zbog povišenog CA 50 u serumu (20%). Po 17% je bilo lažno pozitivnih koncentracija TATI u serumu i pleuralnom izlivu, dok su ostali parametri imali postotak 10% i manje.  (Tabela 20)

Tabela br. 20
BENIGNI PLEURALNI IZLIVI	
	POZITIVNI	NEGATIVNI	LAŽNO POZITIVNI	
	br.	br.	%	
CEA(S)	1	146	0,6	
CEA(I)	6	147	4	
CA 19-9(S)	12	137	8	
CA 19-9(I)	7	142	5	
CA 50(S)	15	59	20	
CA 50(I)	5	69	7	
TPA(S)	5	44	10	
TATI(S)	8	38	17	
TATI(I)	8	38	17	

Pozitvni nalazi tumorskih obeživača u grupi benignih pleuralnih izliva	 

10. KOMENTAR DOBIJENIH REZULTATA

	Odredjivanje koncentracija tumorskih obeleživača u telesnim tečnostima postupak je u čiju su dijagnostičku pouzdanost u početku kliničari polagali velike nade, otkrio je svoje značajne nedostatke. Pokazalo se da većina tumorskih obeleživača ne može služiti za otkrivanje (skrininga) početne faze razvoja maligne bolesti i to iz dva razloga: prvo, prevalenca odredjenog malignog oboljenja je mala, što smanjuje stepen predvidljivosti zbog velikog broja lažno pozitivnih rezultata. Pokušaj da se ova vrednost poboljša, pažljivom selekcijom populacije nije prihvatljiva, jer tada skrining test postaje dijagnostički; drugo, serumski markeri većinom nisu povećani u ranoj fazi malignog oboljenja, kada je tumor  male zapremine, a nema kliničkih znakova njegovog postojanja, a stvaranje markera je zanemarljivo.
	Procenjujući dijagnoznu vrednost pojedih tumorskih obeleživača uočeno je da stepen predvidjanja mnogo zavisi od prevalencije u pažljivo odabranih grupa bolesnika. Medjutim, iako sa pojavom simptoma bolesti raste broj otkrivenih malignih oboljenja,  istovremeno raste i mogućnost da bi se moglo raditi i o benignom oboljenju. Tako se pojavom većeg broja lažno pozitivnih rezultata umanjuje dijagnostička pouzdanost odredjenog tumorskog obeleživača (markera), odnosno njihova osetljivost i specifičnost. Medjutim, s druge strane uslovljenost veličinom  i/ili njegovom proširenošću ima u nekim kliničkim okolnostima dobru prognostičku vrednost. Tako značajno povišene vrednosti horionskog gonadotropina (HCG) u bolesnika sa gestacionom trofoblastnom bolesti i neseminomskim karcinomom testisa, ukazuje na lošu prognozu, i preporučuju agresivnije citotoksično lečenje. Posebno je značajno istaći značajnu mogućnost da se praćenjem nivoa tumorskih obeleživača u serumu kontrološe učinak primenjenog načina lečenja. Povećane vrednosti obično ukazuju na neefikasnost dotadašnjeg lečenja i upućuju na neophodnu promenu terapijskog režima. S druge strane, sniženje koncentracije markera u odnosu na početne vrednosti pre započinjanja lečenja, ukazuju na dobru trenutnu reakciju organizma, ali ne i  na remisiju bolesti i konačnu prognozu. Izuzetak je HCG u trofoblastnom gestacionom malignitetu. Treća moguća korist od povremenog praćenja koncentracije tumorskih obeleživača u serumu je u otkrivanju recidiva bolesti, što je veoma značajno za započinjanje ponovnog lečenje, ali samo, u već pomenutom karcinomu testisa, gestacionoj trofoblastnoj bolesti i karcinomu  debelog creva.

	Pleuralni izliv je važan i čest nalaz, te stoga i značajan dijagnostički problem, kada nakon detaljnog kliničkog i laboratorijskog ispitivanja ostaje nerazjašnjeno njegovo poreklo. Dijagnostička pouzdanost citoloških i histopatoloških nalaza malignog pleuralnog izliva pojedinačno je nezadovoljavajuća, a uzeta zajedno, relativno dobra (54%; 58% odnosno 74,3%) kako su pokazali i rezultati ovih ispitivanja. Oko 25% klinički sumnjivih pleuralnih izliva ostaje nerazjašnjeno. Dosadašnja upotreba tumorskih obeleživača radi pouzdanijeg razlikovanja malignih od nemalignih pleuralnih izliva dali su različite rezultate, od serije do serije ispitanika, u zavisnosti pre svega od datih gornjih graničnih normalnih vrednosti. Zapaža se da pojava neželjeno velikog broja lažno pozitivnih rezultata u nespecifičnim oboljenjima pluća umanjuje dijagnostičku pouzdanost koncentracije tumorskih obeleživača. Stoga se u mnogim studijama ukazuje na potrebu podizanja gornje granice normalnih vrednosti, koja se inače u svakoj referentnoj laboratoriji mora da odredi prema vrednosti i zdravih osoba u datoj populaciji. Medjutim, ovim se gubi na osetljivosti testa, ali se značajano i povećava tačnost, specifičnost i pozitivna predvidljivost metoda, posebno je nužno istaći da se svaki rezultat ispitivanja nivoa tumorskih obeleživača mora tumačiti u okviru nalaza ostalih kliničkih, radioloških, endoskopskih i biohemijskih ispitivanja i tada ima poseban dijagnostički pa i prognostički značaj.

	KARCINOEMBRIONALNI  ANTIGEN - Od otkrića do danas postoji veliko interesovanje za dijagnostičku vrednost CEA. Do sada je objavljeno nekoliko hiljada članaka i više revija o ovom tumorskom obeleživaču o njegovoj kliničkoj vrednosti183,184 . Objavljeni rezultati ispitivanja nisu potvrdili pretpostavke o njegovoj očkivanoj dijagnostičkoj pouzdanosti (osetljivost i specifičnost) kao markera malignog oboljenja. I pored toga, CEA ima svoje mesto u kliničkoj onkologiji.
	Nivo CEA u pleuralnim izlivima do sada je ispitivala većina autora koji su se bavili problemima dijagnostike pleuralnih izliva. Primenjene granične vrednosti CEA razlikovale su se medju pojedinim autorima i kretale su se od 2,5 do 20 g/L. Mada su najčešće uzimane vrednosti izmedju 10 i 15 g/L. Cortes i sar. (1974) je utvrdio da je CEA u pleuralnom izlivu u većoj koncentraciji od 12 g/L u polovine bolesnika sa malignim oboljenjem.138Još bolje rezultate postigao je Tamura i sar. (1988) koji su pri graničnoj vrednosti od 5 g/L povećane vrednosti CEA u izlivu izmerili u 68% bolesnika sa karcinomom pluća i u 44% izliva zbog drugog malignog oboljenja, a samo u 9% bolesnika sa nemalignim pleuralnim izlivom.139Pri istoj graničnoj vrednosti Yoshioki i sar. (1985) su našli osetljivost od 70%, a ni u jednom tuberkuloznom pleuralnom izlivu nije izmerena veća koncentracija od navedene.140

	Pri procenjivanju rezultata merenja CEA u ovom ispitivanju odlučio sam se za graničnu vrednost pri kojoj postoji dobra pouzdanost od 12 g/L, pre svega stoga što su i preliminarni rezultati na trostruko manjem broju ispitanika pokazala dobru osetljivost (76%) i odličnu specifičnost od 95%. Nadalje, pri ovoj graničnoj koncentraciji u serumu bolesnika sa benignim oboljenjima veća koncentracija od ove izmerena je u samo jednog bolesnika   ( 22 g/L ), kod koga je postojao sistemski eritemski lupus, u sklopu kojega je postojala i bubrežna slabost, a u serumu su otkriveni ANF i LE ćelije. Ukoliko se izuzme ovaj, klinički jasan slučaj, može se reći da je CEA meren u serumu u grupi bolesnika s pratećim pleuralnim izlivom marker male osetljivosti, ali zato stoprocentne specifičnoti, i isto toliko vredne pozitivne predvidjajuće vrednosti. U pleuralnom izlivu koncentracija CEA veća od 12 g/L izmerena je u većem broju malignih izliva, pa je i osetljivost bila veća (45%), mada i dalje ne značajno. U grupi nemalignih izliva veće vrednosti izmerene su u 6 bolesnika i to najviše u pomenutom slučaju SLE od 32 g/L. I u ostalih 5 bolesnika, lečena su klinički jasna oboljenja (tuberkuloza,  empijem, ciroza jetre i pleuropmneumonija). Stoga i za merenje CEA u pleuralnom izlivu važi isti zaključak kao i u slučaju njegovog odredjivanja u serumu. 	Obzirom na dobru korelaciju CEA u pleuralnom izlivu i serumu, samo merenje u izlivu može se smatrati dovoljnim.

	ALFA FETOPROTEIN - Procenjujući dobijene rezultate u ovom ispitivanju, može se reći da su ona u saglasnosti sa dosadašnjim saznanjima o vrednosti AFP, koja je ograničena na pomenuti mali broj malignih oboljenja. AFP je u serumu bolesnika sa malignim i benignim oboljenima, bio povišen iznad granice normalnih vrednosti u približno istom broju (13 od 123 malignih i 11 od 139 benignih). Zbog ovog razloga, AFP je retko ispitivan u pleuralnim izlivima.140 Uočeno je veliko preklapanje rezultata i u toku naših ispitivanja bolesnika, tako da je zaključeno da nema koristi od merenja AFP u pleuralnom izlivu radi razlikovanja maligne od nemaligne prirode bolesti.

	KARBOHIDRATNI ANTIGEN 19-9 - Iz razloga što se ovaj tumorski antigen smatra specifičnim za maligno oboljenje pankresa, CA 19-9 je retko ispitivan u cilju diferenciranja oboljenja plućne maramice. U svom ispitivanju Yoshioki i sar. (1985) su utvrdili da je koncentracija CA 19-9 značajno povišena u malignim pleuralnim izlivima u odnosu na izlive bolesnika sa tuberkulozom plućne maramice. Oni su utvrdili da su povišene vrednosti iznad granične vrednosti od 10 J/mL, postojale u samo 3,6% bolesnika sa tuberkuloznim izlivom.141 Naše preliminarno ispitivanje na 27 malignih i 33 benignih izliva, delimično se  slaže sa ovim rezultatima. U našoj grupi ispitanika postojala je povećana koncentracija CA 19-9 u malignim izlivima (pri graničnoj vrednosti od 10 J/mL), ali je utvrdjena mala specifičnost od 57,5%. Istovremeno je utvrdjeno da pri gornjoj graničnoj vrednosti za zdrave od 20 J/mL povišena vrednost postojala samo kod 2 benigna pleuralna izliva (specifičnost je bila 93,9%)185.
	I konačni rezultati ispitivanja ovog tumorskog obeleživača saglasni su sa dosadašnjim rezulatatima, sem što se pokazalo da gornja granična vrednost mora biti viša. Naime, u serumu grupe benignih oboljenja, veća vrednost od 100 J/mL nije izmerena ni u jednog bolesnika, a veća od 30 J/mL samo u 12 od 149 bolesnika, a i u jedne trećine od 134 osoba sa malignim oboljenjima. Tako se, sa najvećim stepenom dijagnostičke pouzdanosti može reći da osobe sa koncentracijom CA 19-9 u serumu većom od 100 J/mL sigurno imaju maligno oboljenje, što je saglasno dosadašnjim rezultatima, mada se sa velikom verovatnoćom isto može zaključiti i primenom granične vrednosti od 30 J/mL.
	Još bolji su rezultati merenja CA 19-9 u pleuralnim izlivima. Naime, prosečna koncentracija bila je u benignim pleuralnim izlivima značajno manja nego u serumima istih bolesnika, a vrednosti dobijene u malignim izlivima značajno više nego prosečna koncentracija u serumima bolesnika sa malignim oboljenjima. U grupi benignih izliva nešto veća vrednost od 50 J/mL izmerena je samo u jednog bolesnika sa tuberkuloznim pleuritisom, u koga je inače dijagnoza postavljena histopatološki (53 J/mL). Pri graničnoj vrednosti od 30 J/mL veća koncentracija izmerena je samo u 7 benignih pleuralnih izliva. Od ovih je u četvoro histopatološki potvrdjena tuberkulozna upala pleure, u jednog je postojala pleuropneumonija, a u ostalo dvoje kongestivna srčana slabost. Posmatrajući ove rezultate može se sa velikom sigurnošću reći da je pri povišenoj koncentraciji CA 19-9 u pleuralnom izlivu maligno oboljenje uzrok oboljenja plućne maramice.
	Zbog postojanja značajnih razlika izmedju koncentracija CA 19-9 u pleuralnom izlivu i serumu obe ispitivane grupe bolesnika, i prosečni odnosi koncentracija u serumu i izlivu su se značajno razlikovali. Manji (I/S) odnos od 1,5 utvrdjen je 135 osoba sa benignim oboljenjem pleure, odnosno 91%, a ni u jednog nije bio ispod 2,5. Medjutim zbog preklapanja rezultata izgleda da nije moguće uzeti ovaj pokazatelj kao pouzdano merilo za razlikovanje malignog od benignog uzroka oboljenja plućne maramice. Korelacija izmedju koncentracija CA 19-9 u serumu i pleuralnom izlivu bila je značajna (0,77). Obzirom na to, kao i nalaz da su rezultati ispitivanja CA 19-9 u pleuralnom izlivu bili bolji od onih u serumu, može se reći da je odredjivanje  CA 19-9 samo u pleuralnom izlivu bez merenja u serumu dovoljan i pouzdan dijagnostički pokazatelj.

	NEURONSPECIFIČNA ENOLAZA - Podaci o ispitivanjima kliničke vrednosti koncentracije NSE u pleuralnim izlivima su retki, a njihovi rezultati različiti. Petersson i sar. (1988) su našli da je vrednost NSE povišena u pleuralnom izlivu  kod svih bolesnika sa izlivom zbog SĆKP, svih sa izlvima zbog adenokarcinoma pluća, u 66% onih zbog karcinoma dojke, 48% izliva zbog RA, pa i u oko 10% tuberkuloznih pleuralnih izliva, ali i u pojedinim slučajevima nespecifične upale pleure186 . Slične rezultate izneli smo 1990 kod 16 bolesnika sa malignim i 26 bolesnika sa benignim oboljenjem pleure. Naime, veće vrednosti od 13g/L izmerene su u 57% malignih, ali i u 46% benignih pleuralnih izliva. Istovremeno je potvrdjena vrednost merenja NSE u pleuralnim izlivima u cilju praćenja rezultata lečenja. Najviše vrednosti  izmerene su u izlivima osoba koje prethodno nisu bile lečene187 . S druge strane Shimokata i sar. (1989) su našli povećane koncentracije NSE u 75% izliva zbog SĆKP, i samo u 5% izliva zbog nesitnoćelijskog karcinoma pluća (NSĆKP), i u isto toliko pleuralnih izliva zbog tuberkulozne upale. Istovremeno su utvrdili da povećana vrednost NSE u citološki negativnim malignim pleuralnim izlivima zbog SĆKP ukazuje na zahvaćenost pleure karcinomom.144
	Konačni rezulati u ovoj studiji, kod 61 malignog i 51 benignog, pleuralnog izliva bili su u skladu sa dosadašnjim, oskudnim saznanjima o dijagnostičkoj vrednosti koncentracija NSE u pleuralnim izlivima kod razlikovanja maligne od benigne bolesti pleure. Veliki broj lažno pozitivnih rezultata (37%), i još veći broj lažno negativnih rezultata (53%), ukazuju na nizak stepen dijagnostičke pouzdanosti NSE. Isti zaključak bi se mogao izvesti iz posmatranja rezultata merenja NSE u serumu istih bolesnika, mada je izmerena specifičnost bila 80%. Medjutim, negativno predvidjanje je bilo beznačajno, zbog izuzetno velikog broja lažno pozitivnih rezultata (73%).

	KARBOHIDRATNI ANTIGEN   CA 50 - Prema dostupnoj literaturi do sada ni jedan autor nije merio CA 50 u pleuralnim izlivima radi procene njegove dijagnozne pouzdanosti u oboljenjima plućne maramice. Rezultati dobijeni merenjem CA 50 u pleuralnim izlivima, u ovoj studiji su vredniji od onih dobijenih ispitivanjem seruma. Veća koncentracija od preporučene gornje granice od 16 J/mL izmerena je u 5, a iznad 50 samo u dva benigna pleuralna izliva. Izmerena specifičnost je pri graničnim vrednostima od 16 J/mL iznosila 93% a PP 84%, dok je pri graničnoj vrednosti od 50 J/mL SP iznosila 97% a PP 87%. Od ovih pet bolesnika, u dvoje je tuberkuloza pleure dokazana histopatološki, biopsijom pleure; u jednog, u koga je postojala kongestivna srčana slabost, i u još dvoje s teškom bubrežnom slabošću izliv je imao osobine transudata. Iznad 50 J/mL koncentracija CA 50 nadjena je u već pomenutom tuberkuloznom pleuralnom izlivu (53,7 J/mL), i izlivu zbog srčane slabosti koja je nastala neposredno nakon revaskularizacije srca (54 J/mL). Drugačije rečeno, povećane koncentracije u pleuralnim izlivima uzrokovanih nemalignim oboljenjem izmerene su u bolesnika sa teškom i prepoznatljivom kliničkom slikom bolesti. Stoga se može reći sa velikom sigurnošću, da je pleuralni izliv, u kome se nadje koncentracija CA 50 veća od 16 J/mL, i pored nepostojanja klinički jasnih znakova benignog oboljenja, uzrokovan malignim procesom. Dalje u grupi verovatno malignih pleuralnih izliva, u kojih je i citološki i histopatološki pregled bio negativan, CA 50 je ukazao na malignu prirodu bolesti: od 13 ovih bolesnika, u jednog je postojao holangiocelularni karcinom sa zahvatanjem jetre i trbušne maramice; u drugog planocelularni karcinom pluća sa izmenjenim žlezdama na vratu sa suprotne strane; u trećeg je izliv bio hemoragičan, a obdukcijom je dokazan adenokarcinom pluća koji je zahvatio i pleuru; i u četvrtog je karcinom pluća bio istog histološkog sastava kakav je utvrdjen i bronhološkim ispitivanjem.

	SA TUMOROM ASOCIRANI TRIPSINSKI INHIBITOR TATI - TATI je do sada retko ispitivan kao dijagnostičko sredstvo u malignim oboljenjima plućne maramice. Samo jedna studija novijeg datuma, i naše preliminarno ispitivanje razmatralo je ovaj problem 131,188 . Klockars i sar. (1990) utvrdili su dobru specifičnost pri gornjoj granici normalnih vrednosti od 40 g/L u pleuralnom izlivu. Veće vrednosti utvrdili su samo u 30% bolesnika sa karcinomima. Uočeno je takodje i da TATI zajedno sa CEA povećava ukupnu dijagnostičku pouzdanost tih markera. U našem preliminarnom ispitivanju nivo TATI je bio značajno veći u malignim pleuralnim izlivima nego u benignim. Pri graničnoj vrednosti od 20 g/L veće vrednosti izmerene su u 50% ispitanih izliva zbog maligne i u samo 5 od 23 (22%) izliva zbog benigne bolesti131.
	Rezultati ove studije ukazuju na nespecifičnost TATI kao tumorskog obeleživača. Naime, i pri graničnoj vrednosti od 50 g/L, i u serumu i u pleuralnom izlivu koja je veća od one postavljene od Klockars-a i sar. (1990) koju je smatrao apslolutno specifičnom, utvrdjena je mala osetljivost, a specifičnost od 83%, posmatrana u celini nije bila zadovoljavajuća. Medjutim, ukoliko se isključe tri bolesnika sa SLE i jedan sa cirozom jetre, specifičnost se poboljšava (90%), kao i pozitivna predvidljivost (83%). Nadalje, na osnovu rezultata ispitivanja može se sa sigurnošću reći da pleuralni izliv sa povećanom koncentracijom TATI nisu posledica srčane slabosti niti tuberkuloze. Postojanje povišenog nivoa TATI u polovine izliva zbog nespecifične upale, ukazuju na ranije opravdane predpostavke da faktori zapaljenjske  reakcije imaju uticaj na njegovo stvaranje.
	Posmatrajući grupe malignih oboljenja ponaosob, saglasan ranijim ispitivanjima bio je samo nalaz povišenih vrednosti u 50% bolesnika sa karcinomom pluća. Obzirom da u ispitivanoj populaciji nije bilo ni jednog slučaja sa malignim oboljenjem pankreasa, ne može se o vrednosti TATI u dijagnostici ovog oboljenja dati odredjeno mišljenje. Utvrdjena je dobra korelacija, ali ne i značajna razlika srednjih vrednosti izmedju koncentracija TATI u serumu i u  pleuralnom izlivu. Istovremeno su dokazane veće vrednosti TATI u pleuralnom izlivu nego u serumu, što ukazuje da postoji gradijent odnosno da TATI, inače male molekulske težine slobodno i brzo prolazi iz pleuralne šupljine u krvotok. Ovo nije u skladu sa ranijim podacima iz literature koji su navodili na  pretpostavke da se ovaj proces odvija u oba smera.

	TKIVNI POLIPEPTIDNI ANTIGEN - Dobri rezultati ispitivanja TPA u razlikovanju malignog od benignog ascita, nisu potvrdjeni kasnije i u malobrojnim ispitivanjima pleuralnog izliva. Yoshioki i sar (1990) utvrdili su malu učestalost povišene vrednosti ovog tumorskog obeleživača u malignim pleuralnim izlivima. Nadalje, zbog velike podudarnosti rezultata dobijenih u malignim i benignim pleuralnim izlivima, nije potvrdjena dijagnostička pouzdanost u razlikovanju ove dve vrste pleuralnih izliva 45,  s čime su bili saglasni naši preliminarni rezultati.131

	Konačni rezultati merenja TPA u serumu 61 bolesnika sa pleuralnim izlivom zbog maligne bolesti i 47 bolesnika sa benignim pleuralnim izlivom,  pri gornjoj granici normalnih vrednosti od 85 g/L, potvrdili su zadovoljavajuću dijagnostičku pouzdanost (SE 77%, SP 74%, PP 79%, NP 72%). Povišene vrednosti u serumu dobijene su u svih bolesnica sa karcinomom jajnika i 87% slučajeva zbog karcinoma dojke, a i u 80% bolesnika sa mezoteliomom, i 75% bolesnika sa karcinomom pluća. Najmanje povećanih rezultata bilo je u bolesnika sa limfomom. Primenjujući kao normalne vrednosti 150 i 400 g/L može se sa veoma velikom sigurmošću reći da bolesnik sa povišenim vrednostima od ovih boluju od maligne bolesti.
	U pleuralnim izlivima ove dve grupe bolesnika, izmerene su značajno više vrednosti TPA, nego u serumima, što nije saglasno sa rezultatima drugih istraživača. Realna je pretpostavka da je ovaj fenomen posledica zahvatanja pleure patološkim procesom, jer su ove vrednosti bile istovetne bilo da se radi o malignom ili benignom oboljenju. U prilog ovome ide i nalaz velikog preklapanja rezultata, što potvrdjuje njegovu dijagnostičku nepouzdanost u razlikovanju malignog od nemalignog pleuralnog izliva.

	Provedena ispitivanja su potvrdila da od svih ispitanih markera najveću dijagnostičku pouzdanost u razlikovanju malignih od nemalignih pleuralnih izliva imaju CEA, CA 19-9 i CA 50. Pri  gornjoj granici normalnih vrednosti od 12 g/L za CEA, 30 J/L za CA 19-9 i 16 J/L za CA 50, istovremena osetljivost je  bila umerena (55%) a specifičnost odlična (90%). Pažljiva procena ostalih rutinskih dijagnoznih pokazatelja, i isključivanje iz statističke obrade jasnih nemalignih pleuralnih izliva povećalo je specifičnost na 95%.
	U većine bolesnika sa nemalignim pleuralnim izlivima i povišenim vrednostima tumorskih obeleživača u izlivu, priroda nemalignog oboljenja dokazana je pouzdanim kliničkim, mikrobiološkim i histopatološkim ispitivanjima (tuberkuloza pleure, transudat srčanog porekla, transudat u cirozi jetre, empijem pleure, sistemski eritemski lupus). Ako se ovi bolesnici isključe iz razmatranja, značajno bi se povećala dijagnostička pouzdanost tumorskih obeleživača u razlikovanju malignih od nemalignih pleuralninih izliva. Nalaz povišenih vrednosti odredjenih tumorskih obeleživača u pleuralnom izlivu, kada nema objektivnih kliničkih znakova pomenutih bolesti koje mogu dati lažno pozitivne rezultate, sa velikom verovatnoćom ukazuje na malignu bolest plućne maramice. Prema tome, tumorski markeri pojedinačno ili grupno imaju umerenu osetljivost i zadovoljavajuću specifičnost da se mogu koristiti u rutinskoj praksi za razlikovanje malignih od nemalignih pleuralnih izliva.

11.ZAKLJUČCI

	1. Skoro apsolutna specifičnost i pozitivna predvidjajuća vrednost CEA u serumu potvrdjuje da bolesnici sa povišenim serumu koncentracijama CEA iznad 12 g/L imaju malignu bolest. Broj lažno negativnih slučajeva (71%), sa druge strane ne isključuje malignitet.
	Sličnu vrednost ima povišena koncentracija CEA u pleuralnom izlivu. CEA nije pouzdan ukoliko postoji sumnja da je pleuralni izliv posledica raširenosti malignog tumora jajnika ili materice.

	2. AFP  nema  značaja u diferencijalnoj dijagnostici pleuralnih izliva.

	3.  Bolesnici u kojih je  koncentracija CA 19-9 veća od 100 J/mL (odn. 30 J/mL), imaju malignu bolest. Dobijena normalna vrednost ne isključuje maligno oboljenje.  Ukoliko se u pleuralnom izlivu izmeri velika koncentracija od 50 J/mL, sa ogromnom verovatnoćom se može reći da je pleuralni izliv posledica malignog oboljenje. Veći odnos koncentracija u pleuralnom izlivu i serumu od 2,5 takodje upućuje na malignu prirodu bolesti. Kod limfoma manja koncentracija od 20 J/mL isključuje zahvaćenost pleure bolešću. Dobra korelacija, odnosno bolja pouzdanost CA 19-9 u pleuralnom izlivu nego u serumu ukazuje da je odredjivanje CA 19-9 samo u izlivu dovoljno.

	4. Zbog velikog broja lažno pozitivnog rezultata CA 50 nije značajan serumski  tumorski obeleživač. 	Medjutim znatno bolja specifičnost i pozitivna predvidljivost u pleuralnim izlivima pri graničnoj vrednosti od 16 g/L ukazuje na njegov mogući značaj u razlikovanju malignog od nemalignog pleuralnog izliva. Normalna koncetracija CA 50 u pleuralnom izlivu isključuje zahvaćenost pleure limfomima. Odnos koncentracija CA 50 u pleuralnom izlivu i serumu nema dijagnoznu vrednost.

	5. NSE - kao marker nema značaja u razlikovanju maligne od nemaligne prirode bolesti plućne maramice.

	6. TATI - kao tumorski obeleživač nema značaja u diferencijalnoj dijagnostici pleuralnih izliva. 

	7. TPA - Ima dijagnostički značaj kao serumski  tumorski obeleživač, ali ne i u diferencijalnoj dijagnostici oboljenja plućne maramice. Kao serumski marker značajan je u  dijagnostici malignih oboljenja dojke i pluća. Posebno treba istaći da je u serumu 80% bolesnika sa mezoteliomom plućne maramice nivo TPA iznad 85 g/L.

	8. Istovremeno odredjivanje CEA, CA 19-9 i CA 50 u pleuralnim izlivima imaju osetljivost od 55% i specifičnost od 90 odnosno 95%, što ukazuje na značajnu dijagnoznu pouzdanost njihove kliničke primene.
	
	Na osnovu rezultata izvršenih kliničkih prospektivnih ispitivanja i sopstvenog iskustva zaključio sam i preporučujem da  u prvoj fazi ispitivanja, kada se nezna priroda pleuralnog izliva treba odrediti koncentracije CEA, CA19-9 i CA 50, jer njihov istovremeno povećani nivo u pleuralnom izlivu ukazuje na maligno oboljenje.

L I T E R A T U R A